本期病例ldquo出乎意料rd

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作者：沈素红编辑：那时明月单位：医院医院一般资料

患者党某，男，69岁，汽修工人。右前臂掌侧肿胀无力、间断性疼痛4月余。查体可见右前臂掌侧下段至腕关节肿胀。临床以“右前臂下段肿物”收入院。

超声表现右侧腕关节掌侧及前臂远端指浅屈肌腱、指伸屈肌腱腱体及腱周组织明显增厚肿胀，腱体回声增强，腱周组织回声减低。腕管处正中神经显示清晰，横截面积约0.11c㎡。未见明显卡压征象。

CDFI：右腕关节掌侧指屈肌腱周围可探及丰富血流信号。结论：右腕关节掌侧指屈肌腱腱体肿胀并腱周异常回声，考虑炎性病变。

MRI增强扫描所见

右侧尺桡关节及桡腕关节对应关系可，下尺桡关节掌侧见团状等T1、长T2信号影。边界不清，病灶沿尺桡关节向腕管生长，腕管内见混杂信号影，肌腱连续，增强检查示不均匀强化；三角纤维软骨盘信号增高，形态可，下尺桡关节面毛糙，尺骨关节面下见局限长T2信号影。

结论：

1、右侧腕关节掌侧及腕管异常信号，考虑血管瘤，建议结合临床及病理诊断；

2、右侧尺桡关节退行性改变

3、右侧三角纤维软骨复合体损伤。

病理检查结果

患者于.7.16日行右前臂肿物切除术。在止血带下手术，切开皮肤，逐层分离，暴露右前臂掌侧肌腱周围肿物，彻底清除肿物，留标本送病理检查。

病理检查结果：结核

病例分析

腕关节腱鞘滑膜结核临床较少见，多发于腕、手、足背及踝部，以累及腕部腱鞘最多。发病机制多认为由于结核杆菌经血行播散或局部结核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有人认为与外伤及牛等动物接触有关。本例患者无结核病史及原发灶，无发热、盗汗等临床症状。这也是导致临床及影像诊断时未考虑到结核的因素之一。

病理表现

受累滑膜首先充血、水肿、炎性细胞浸润、渗出增加；之后，表面被覆有纤维素的脱落的组织碎片或绒毛在渗出液中形成游离体，呈白色米粒样或瓜子样，称“米粒体”。本例患者术中见肿物与指深、浅屈肌腱广泛粘连，肿物上可见多个凝血点样坏死灶，但未见白色“米粒体”样物；MRI亦未见典型的腱鞘滑膜结核的“米粒体”样征象，这可能也是导致MRI误诊的另一原因。

腕关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核发病率低，结核累及腱鞘时，受累腱鞘呈葫芦形肿胀。腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核。

本例患者MRI可见尺骨远端出现早期骨破坏征象，说明结核已经突破腱鞘滑膜，侵犯到骨质。我们对该患者行超声检查时，因为对腕关节腱鞘滑膜结核的认识不够，所以只提示了炎性病变而未考虑到结核。

通过该病例我们得到的启发是：

1、见多才能识广，丰富的临床知识永远是超声诊断的基本功；

2、临床症状不典型或者为阴性时也不能完全否定某些疾病的诊断；

3、某些所谓的典型征象并不是一定会出现。

鉴别诊断

1、类风湿性关节炎(RA)：常对称累及四肢小关节，临床可有类风湿因子阳性。X线片显示骨质疏松或边缘性小囊状骨质破坏。

2、腱鞘囊肿：多发于腕背部，表现为局部肿块隆起，压之有酸胀或痛感。MRI表现为腱鞘区局限性界清囊性占位，张力高，增强后无明确强化。

3、腱鞘巨细胞瘤：为手腕部常见的良性肿瘤之一，仅次于腱鞘囊肿。常规X线及CT显示关节附近软组织肿块，无钙化，腕骨少有骨质疏松，可出现局部骨质压迫性骨质吸收，骨受累区常有清晰界限和硬化缘。MRIT2W1上病灶内出现含铁血黄素沉着所致的点片状低信号为特征性表现。

作者单位：医院医院

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