探案丨腰痛腿痛关节痛,迁延不愈苦寻因

中科白癜风让国庆不白过 https://yyk.familydoctor.com.cn/2831/content_865810.html

作者：马玉燕、金文婷

审阅：胡必杰、潘珏

一、病史简介

男性，68岁，广东人，长居上海，-04-21入我科

主诉：腰痛3年余，左膝关节疼痛3月

现病史：

年底出现腰痛，隐痛，无发热，行理疗后自感症状改善；

-03疼痛进行性加重；-04外院腰椎CT及MRI：L5椎体骨质破坏及边缘异常信号；

-05-09至我院骨科就诊，考虑肿瘤可能，行PET-CT：多处骨质破坏伴糖代谢异常增高，第5腰椎病理性骨折，考虑炎性病变（结核）可能，恶性病变（包括转移瘤）不除外；腹膜后淋巴结炎可能，转移不除外；05-16行腰椎肿块切除减压姑息性＋植骨内固定术，术中见：腰5神经根起始部纤维疤痕样增生，质地偏硬，未见炎性肉芽和脓液，刮除部分椎体病变组织送病理：浆细胞增生性病变，浆细胞肿瘤不能完全排除；

-06-10转至血液科查免疫固定电泳阴性、游离轻链正常、骨髓流式、涂片、活检均未发现浆细胞克隆性证据；考虑多发性骨髓瘤诊断证据不足。-07-31再次至骨科行腰椎椎体次全切除术+髂骨取骨植骨术，术后病理：考虑浆细胞增生性病变，后未随访；

-02出现颈部疼痛，外院PPD强阳性，ESR升高（具体数值未见），考虑颈椎及腰椎结核，予HERZ+LVX抗结核一年，颈腰部疼痛好转，随访颈椎MRI骨质修复，ESR降至正常，停抗结核药；

-01出现左侧膝关节疼痛，行走后加重，休息后稍好转，伴低热，Tmax37.5℃，无盗汗消瘦等；

-04-01膝关节疼痛加重，外院MRI：左膝关节面下骨软骨损伤，关节腔积液，髌上囊肿胀，痛风性关节炎可能；

-04-03就诊我院骨科查体：浮髌试验阳性，膝眼压痛，半月板试验阳性；查WBC:14.00X10^9/L；N:82.7%，ESR:52mm/H；hsCRP:.7mg/L，Cr:μmol/L；平片：左膝关节退变，关节腔积液；髁间隆突可疑透亮线，建议CT和关节镜检查，予双氯芬酸钠止痛。关节镜专科医师评估后考虑感染可能大；

-04-15转诊我科门诊，查T-SPOTA/B0/0，年骨髓病理加做抗酸（-）、PAS(-)、六胺银（-）、网染（-）；患者左膝关节疼痛进行性加重，仍有发热，炎症标志物升高，04-21收入病房。

病程中，患者精神、饮食可、二便正常，近3月体重减轻3kg。

既往史：年因“胸腔积液、纵隔淋巴结肿大”医院就诊，行纵隔淋巴结活检，诊断“淋巴结肉芽肿”，予激素治疗后好转（患者自诉，病理报告及出院小结未见）；医院行甲状腺部分切除，术后病理“良性”（未见报告），目前优甲乐口服；高血压5年，自服珍菊降压片1片qd，血压控制可；年发现糖耐量异常，未诊治。个人史：机会性吸烟、饮酒；否认旅游、生食、宠物饲养、禽类接触。

二、入院检查（-04-21）

T：37.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：/70mmHg

神清，精神尚可，左侧腹股沟处可及一枚约1.5*1.5cm大小淋巴结，质地韧，活动度可，心脏各瓣膜区未及杂音，双肺未及干湿罗音，全腹软，无压痛，左膝关节膝眼压痛，浮髌试验阳性，神经系统检查(－)。

血常规：WBC15.24X10^9/L，N76.0%，L14%，Hb95g/L，PltX10^9/L；

炎症标志物：hs-CRP.5mg/L，ESRmm/H，PCT0.08ng/mL；

肝肾功能：ALT/AST21/13U/L，Alb36g/L，Scrumol/L；

糖化血红蛋白：7.4%；

病原学方面：血隐球菌荚膜抗原（-）；1-3-β-D葡聚糖10.6pg/ml；

肿瘤标志物：PSA6.95ng/mL；余肿瘤标志物正常；

特定蛋白：IgG31.3g/L，IgG42.8g/L，IgA4.99g/L，IgM0.96g/L；

免疫固定电泳：（-）；

细胞免疫：T-cellcells/uL；CD4/CD82.5；CDcells/Ul；B-cellcells/uL；NK(CD56+16)23.5%；

三、临床分析

患者老年男性，病程3年余，主要表现为脊柱多节段疼痛伴关节疼痛，炎症标志物明显升高，近期出现左膝关节疼痛、低热，PET/CT等影像学提示有骨质破坏，多次病理均无明确肿瘤依据，未行微生物学相关检查，期间曾抗结核治疗有效，后再次反复，T-SPOT阴性，综合考虑患者感染性疾病可能大，病原体方面考虑如下：

普通细菌：金葡菌是脊柱关节感染最常见的病原体，通常会出现发热且进展迅速，头孢菌素、喹诺酮类和万古霉素，通常治疗效果良好。该患者病程较长，进展缓慢，左膝关节局部红肿不明显，不符合金葡菌感染的特点。可行关节积液穿刺培养和mNGS进一步寻找病原学依据。

诺卡菌：诺卡菌感染常见于免疫功能受损宿主，可引起慢性化脓性或肉芽肿性病理改变，主要通过土壤、沙土暴露及灌木刺扎造成的损伤等引起皮肤感染；皮损表现没有特异性，可表现为脓肿形成、溃疡、结节甚至窦道形成等。易局部播散或经血源传播，可累及肺、骨关节和颅脑等，临床常规抗菌药物治疗效果不佳。该患者有糖耐量异常3年，存在糖尿病基础，慢性病程，病情反反复复，迁延不愈，需考虑诺卡菌感染可能，可穿刺左膝关节积液行弱抗酸染色、培养和mNGS检查，寻找病原学依据。

非结核分枝杆菌（NTM）：该患者病程3年，进展缓慢，需考虑低度毒力病原体感染可能；患者抗结核后似乎有效，后又反复，T-SPOT阴性，可符合NTM感染特点。可送检关节积液分枝杆菌培养及mNGS等检查进一步明确。

结核分枝杆菌：结核是脊柱关节常见的慢性感染病原体，常合并肺内结核感染，有发热、乏力、消瘦等毒性症状，T-SPOT阳性、血沉升高。该患者慢性病程，主要为脊柱骨关节病变，外院PPD阳性，血沉升高，抗结核曾有效，需考虑结核可能。但患者T-SPOT阴性为不支持点，入院后可关节积液分枝杆菌培养及mNGS等检查进一步明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

-04-22考虑骨关节感染可能大，暂予哌拉西林他唑巴坦3.gq8h抗感染；糖尿病饮食，监测空腹血糖5-7mmol/L；

-04-22超声下左膝关节积液量少，难以穿刺；滑膜增厚明显，遂行滑膜活检，组织微生物学检查：细菌、真菌涂片+培养（-），涂片找抗酸杆菌（-）；mNGS：人葡萄球菌（考虑污染）；后续病理：炎症性病变；

-04-23PET/CT：左侧膝关节及股骨下段周围软组织、左侧上臂肌、多处骨骼及淋巴结（腹膜后、盆腔、左侧腹股沟）炎性病变可能，浆细胞增生性病变累及待排；

-04-24B超引导下左侧腹股沟淋巴结穿刺活检，组织微生物检查：细菌、真菌及培养涂片（-)，涂片找抗酸杆菌（-），mNGS阴性，病理：炎症性病变，伴肉芽肿形成。

-04-26仍有发热，Tmax37.6-38.3℃，复查WBC:18.12X10^9/L；N:80.2%；Hb97g/L；hsCRP:.9mg/L；ESR:86mm/L；哌拉西林/他唑巴坦效果不佳，予停药改利奈唑胺0.6gq12h抗感染;

4-27根据MDT多学科讨论建议，整形外科行左侧腹股沟完整淋巴结活检，组织行细菌、真菌涂片及培养（-)，涂片找抗酸杆菌（-），mNGS阴性，病理：炎症伴非干酪性肉芽肿形成，抗酸可疑阳性;

04-30综合病史，考虑NTM引起的骨关节、淋巴结感染，予加用阿奇霉素0.25gqd+多西环素0.1gq12h联合抗NTM，因血色素偏低（Hb97g/L），利奈唑胺减量为0.6gqd；

05-07左侧腹股沟淋巴结组织分枝杆菌培养：NTM阳性（14天）;

05-08患者体温转平，左膝关节疼痛好转，随访WBC:12.85X10^9/L；hsCRP37.0mg/L；ESR94mm/H；较前下降；

05-11左膝关节滑膜组织分枝杆菌培养：NTM阳性（19天）;

体温变化

炎症标志物变化

出院后随访

继续阿奇霉素0.25gqd+多西环素0.1gq12h+利奈唑胺0.6gqd抗NTM；

左侧膝关节肿痛较前缓解，可行走，偶感疼痛，无红肿、皮温增高等，无发热、咳嗽咳痰等；

05-19WBC8.77*10^9/L，CRP0.6mg/L、ESR59.2mm/H；

05-26NTM菌种鉴定MALDI-TOF法失败；

08-11WBC:8.02X10^9/L；N:64.9%；Hb:g/L；Plt:X10^9/L；ESR:17mm/H；hsCRP:0.8mg/L；

08-13左侧膝关节增强MRI：关节积液较前减少；

09-02MALDI-TOF法菌种鉴定再次失败，已联系微生物室再次转种纯化，择期再次鉴定或行全基因组测序……

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

非结核分枝杆菌感染（左膝关节、淋巴结、脊柱？）

2型糖尿病

诊断依据：

患者为老年男性，慢性病程，脊柱多阶段多部位疼痛，左膝关节疼痛积液伴左侧腹股沟淋巴肿大，伴低热；炎症标志物明显升高，T-SPOT阴性，影像学多发骨质破坏、关节积液、淋巴结肿大；病理可见肉芽肿，抗酸可疑阳性，左膝关节滑膜组织及左侧腹股沟淋巴结培养NTM阳性；抗NTM治疗后患者体温转平，关节疼痛好转，关节积液减少，炎症标志物降至正常，故考虑关节、淋巴结NTM感染诊断明确。患者脊柱多节段病变数年，反复病理显示炎症性病变，无肿瘤证据，虽无病原学依据，从一元论角度考虑脊柱NTM感染可能。患者糖化血红蛋白7.4%，明显升高，考虑2型糖尿病诊断明确。

六、经验与体会

非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria,NTM）可引起肺病、淋巴结病、皮肤软组织感染和骨关节感染等，在严重免疫抑制人群中甚至可出现播散性NTM病；通常毒力较低，进展缓慢，容易迁延不愈，且常被误诊漏诊。该患者存在糖尿病基础，慢性病程，符合低毒力病原体感染表现，且T-SPOT阴性，需考虑NTM感染可能。

NTM不同菌种引起的疾病特点相似、难以通过临床表现判断菌种；不同菌种之间药物敏感性差异较大，因此国际指南建议对临床分离的NTM应该鉴定到菌种水平，并进行药敏试验，实现个体化的药物选择。目前我国许多临床实验室尚无法常规开展菌种鉴定与药敏测试工作。遗憾的是，该患者培养到NTM后，联系微生物室针对该菌株行菌种鉴定，因菌株平板转种后生长缓慢，多次鉴定均无结果；所幸，患者联合抗NTM治疗后症状好转、炎症标志物下降、关节积液减少，抗感染有效。

抗NTM的疗方案尚缺乏广泛的临床研究，没有标准的治疗方案，很大程度上是基于指南中发表的案例研究和专家意见。通常是采用以大环内酯类为基础的3至4药的药物联合方案，疗程6-12个月。研究显示，利奈唑胺有很好的抗分枝杆菌作用，效果显著。本例患者通过阿奇霉素+多西环素+利奈唑胺经验性抗感染治疗4月后，体温平，关节疼痛好转，炎症标志物降至正常，疗效明显。

参考文献

[1]JeongSH,etal.Mycobacteriologicalcharacteristicsandtreatmentout