肱二头肌肌腱腱鞘炎

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肱二头肌肌腱腱鞘炎

这种疾病过程是中大型品种成年犬前肢跛行的常见原因，尤其是拉布拉多猎犬、罗威纳犬和赛马灰狗。身体状况不佳的动物对二头肌肌腱腱鞘炎有一定的好发倾向。

解剖和病理生理学

肱二头肌肌腱起于结节上结节后，向远端穿过肱骨结节间沟，在此由肱骨横韧带稳定。肌肉在桡骨和尺骨远端插入，其主要功能是屈肘。它很少参与稳定正常肩关节。①肌腱被滑膜鞘包绕，滑膜鞘是盂肱关节囊的延伸。该鞘向远端延伸，刚好超过肱骨横韧带。没有与该肌腱相关的滑囊。

这种损伤是肱二头肌肌腱的劳损性损伤（见第七章）。肱二头肌肌腱的损伤机制可以是直接或间接的创伤，也可以是单纯的过度使用。因此，病理变化范围从肌腱部分断裂（3级劳损）到慢性炎症变化，包括营养不良性钙化。病理变化也可以继发于其他疾病，如OCD，其中关节小鼠迁移到滑膜鞘，并造成急性滑膜炎。因此可以看出，最初的刺激源通常首先单独影响肌腱或滑膜，但很快炎症过程涉及对侧组织。肌腱与腱鞘之间的纤维结缔组织增生和粘连限制了运动并导致疼痛。此外，结节间沟的骨赘可能侵犯肌腱。术前区分腱鞘炎和部分肱二头肌肌腱断裂或撕脱，如果没有先进的影像学检查是很困难的。

病史和临床体征

犬主人可能会回忆一次刺激性创伤事件，但通常肱二头肌肌腱滑膜炎发病隐匿，许多病例在就诊时病程长达数月。跛行是细微的、间歇性的，在运动时加重。由于疼痛仅在肌腱滑动运动时出现，因此动物没有犹豫要在肢体上承重；因此，步态的站立阶段几乎没有变化。摆动阶段的运动受到限制，因为肩关节受到限制伸展和屈曲量的保护。棘上肌群萎缩很快明显，但更多的远端肌肉出现正常大小。肩痛的手法是一个不一致的发现，特别是在慢性病例。通过对结节间沟区域的肌腱施加压力，同时屈曲肩关节和伸展肘关节，可引起疼痛（见图1-5）。站立时，内部按压二头肌腹侧，使近端肌腱受压，也可能引起疼痛。一些犬主人报告了犬的卧位改变，肘部弯曲。这样放松疼痛的二头肌，并可能代表了狗自己尝试减轻疼痛。站立时可做肱二头肌肌腱激发试验，将患肢沿躯干保持水平离地，肩屈曲，肘伸直。二头肌和肌腱在此位置被拉伸。支撑肢体至少1min。释放肢体后，立即将动物从检查者身边移开，并评价任何诱导跛行。

影像学结果

肱二头肌肌腱腱鞘炎可能刺激髁上结节的骨性反应、肱二头肌肌腱钙化和结节间沟骨赘。侧位和CP-CD或正位x线片有助于确定这些变化。关节造影对诊断病情往往很有帮助。

腱鞘内充满正常的关节造影照片，腱鞘与肩关节相连续。造影剂应连续，远端呈分叶状（图10-27）。异常发现包括造影剂填充至鞘管的缺失或减少（图10-28）、染料从鞘管中泄漏和肱二头肌肌腱变窄。肌肉骨骼超声在评估二头肌肌腱的正常纤维模式破坏和识别肌腱内部和周围液体方面特别有用。图10-29，A是正常肱二头肌肌腱起点处的长轴视图。在图10-29，B中，异常骨不规则在肌腱起点很明显。此外，正常线性肌腱纤维模式的破坏也很明显。

图10-24。

A、正常肩部。

B和C，髁上结节对肱二头肌肌腱部分断裂的反应。

B，盂上结节最远端的轻度溶解和增生性改变（白色箭头）。

C，沿肱二头肌肌腱整个附着部位出现严重骨性改变（黑色箭头）。

图10-25。

A、位于慢性二头肌腱鞘炎病犬结节间沟边缘的骨赘（白色箭头）。BSkylineview显示沿肱二头肌沟外侧有明显骨赘（黑色箭头）。灰色椭圆形表示肱二头肌肌腱的正常位置。

图10-26。

A，慢性部分肱二头肌断裂（黑白箭头）犬结节间沟（白色箭头）边缘的骨赘。

BSkylineview显示沿肱二头肌沟的外侧和内侧有明显的骨赘（黑色箭头）。与图10-16所示的轻度变化相比。

图10-27.

侧位(A)和头尾位(B)正常肩关节x线片。注意围绕二头肌腱鞘远端的正常分叶（白色箭头）。正常肩关节向下伸向肱二头肌肌腱连接处。二头肌肌腱在两个视图上都有轮廓（黑色箭头）。关节间隙也向上延伸至关节盂内侧缘周围（黑白箭头）。（图片由B.G.Jones提供）

图10-28。

杂种犬的肩关节x光片显示近端和远端二头肌腱鞘填充不良（白色箭头），伴随在普通x光片上观察到的肩胛上结节（黑色和白色箭头）的骨性反应。肱二头肌肌腱部分撕裂。

（图片由B.G.Jones提供）

图10-29。

A、肱二头肌肌腱起点（白色箭头）在髁上结节（黑色箭头）上的正常长轴超声图像。

B，1例肱二头肌腱鞘炎伴部分肌腱撕脱慢性病例中，关节盂上结节处不规则骨/肌腱界面（灰色箭头），正常肌腱纵向纤维模式（白色箭头）缺失。

GT，大结节。

诊断

二头肌腱鞘炎的诊断是根据病史、屈肩疼痛和特征性x线平片或关节造影及超声检查。并非所有的病例都具有所有的特征性体征，有时诊断是假定的，只有在大体检查或组织病理学检查后才能作出明确诊断。鉴别诊断包括冈上肌钙化、肱骨近端骨肉瘤和软骨肉瘤、臂丛和脊髓神经纤维瘤以及与骨软骨病和滑膜软骨化生相关的慢性肘关节疾病。有时，对大型犬关节内注射长效（数天至数周）皮质激素（醋酸甲泼尼龙，20~40mg,Depo-甲羟孕酮）的反应有助于将问题定位到肩部。

治疗

在急性病例中，治疗的目的是在病变变为不可逆之前减轻受累结构的炎症。休息和非甾体抗炎药(NSAID)治疗（见第6章）往往是足够的。由于过早恢复活动会引起慢性疾病，因此需要严格禁闭4至6周才能缓解。非甾体类或皮质类固醇药物全身治疗在慢性病例中不成功。如果没有机械原因，如关节鼠或冈上肌腱撞击，以及病理改变尚未完全确定，关节内皮质类固醇治疗可成功治疗肱二头肌腱鞘炎。没法知道这是否是最初的情况，所以治疗总是在试验的基础上进行，除非损伤是相对急性和简单的。

关节穿刺术必须在无菌条件下进行（见图1-19），我们更喜欢1.5英寸、22号的脊柱穿刺针，它能减少对关节软骨的意外损伤。关节从肩峰突进入1cm，针头朝向关节盂并向头侧略成角。抽吸滑液，立即观察是否浑浊。如果液体变色或混浊，或如果粘度有很大变化，则在关节内注射皮质类固醇前，应对液体进行全面检查，以防止注入性脓毒性关节炎。如果没有禁忌症，注射20-40mg醋酸甲基强的松龙(Depo-Medrol)，这将填充关节并进入腱鞘。禁忌将皮质类固醇直接注射到肌腱本身，因为已知可进一步导致肌腱断裂。

随后严格笼养2周，轻活动4周。如果不能严格限制活动，可使用腕骨屈曲绷带（见图2-28）。如果跛行得到很大改善但未消除，3周后给予第二次注射。如果无法治愈，犬应该进行手术治疗。数月或数年后跛行可能复发，许多动物将对皮质类固醇注射再次产生反应。

对于药物治疗无效或最初发现机械问题的犬，建议进行手术治疗。手术治疗的目的是消除炎症腱鞘内的肱二头肌肌腱的运动，这是通过肱二头肌肌腱固定来完成的。提倡的一种新技术是松解二头肌肌腱（肌腱切断术）而不重新附着。这可以通过开放或关节镜技术进行。尽管无对照报告称获得了良好的成功，但长期临床结果和关于该手术的研究尚不可用。我们发现手术肌腱固定术比单纯肌腱切断术提供了更快和更完整的功能恢复。

图10-30。

肱二头肌肌腱固定。

A，通过肩部颅侧入路暴露肌腱。在靠近声门上结节处切断肌腱，并再次在结节间沟远端切断。

B，屈肘时，将肌腱固定在肱骨上，使肌肉产生一定张力。在刮除骨膜后，钝性分离肌腱，并用骨螺钉和AO/ASIF塑料带齿垫圈连接到肱骨上。

C另一种附着肌腱的方法。将肌腱从结节处切断，但不像上面那样在远端再次切断。在大结节外侧钻一个孔，将肌腱穿过骨隧道并缝合到冈上肌止点。

D，或者，使用1号非吸收性外科缝线在近端二头肌中放置双层Bunnell-Meyer缝合模式。在靠近近端肱二头肌的肱骨大结节用0.克氏针做两个平行孔。将缝合材料的末端穿过骨孔，并在肢体伸展时横向打结。

（由DePuyOrthopaedics,Inc.的分公司DePuySynthesVet提供）。

手术技巧

肱二头肌肌腱由肩关节的头侧入路显露。④打开肱骨横韧带和关节囊，显露肌腱和结节间沟，每一边缘常有骨赘（图10-30，A）。肌腱在其起点附近可能部分断裂。寻找并切除关节小鼠，并在关节盂上结节附近横断肌腱。用骨螺钉和带齿垫圈(DePuySynthesVet)将肌腱重新连接到肱骨远端凹槽上，如图10-30，B所示。然而，更常见的是，肌腱可以通过肱骨大结节内的骨隧道牵拉，然后外侧缝合到髌上肌或冈下肌肌腱上（见图10-30，C）。该手术未导致肩关节的稳定性或移动性明显丧失。①应保留一段肌腱作组织病理学检查。

在切除损伤的近端肌腱后，重新连接二头肌的简单手术涉及在近端二头肌中放置双层Bunnell-Meyer缝合模式。当肢体适度伸展时，在临近肱二头肌近端的大结节上做两个平行孔。将缝合材料（1号不可吸收缝合材料）的末端穿过这些孔，并在肱二头肌松弛（肩部伸展）的情况下横向打结（参见图10-30，D）。

出院后医疗

肢体用Velpeau吊带或腕骨屈曲绷带支撑，动物笼养3周（见图2-27）。术后6周允许运动缓慢增加至正常。

预后

在我们所见到的病例中，约有2/3的病例经过药物治疗，其中约有2/3的病例通过药物治疗而痊愈。该组的剩余部分分为再次药物治疗和无效并需要手术治疗的患者。早期手术治疗者疗效优于后期手术治疗者。大多数犬恢复正常步态和腿部功能。少数保持间歇性跛行，无疑是因为慢性DJD或慢性冈上肌腱病变。因此建议在一个疗程（或更少）的皮质类固醇治疗后进行手术。这个问题的医学处理将在第6章讨论。