骨囊肿到底是不是肿瘤来个医生解答下

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年12月2日傍晚在方斌主任的主持下，第42次骨与软组织肿瘤专题MDT讨论会于五骨科医生办公室如期进行。

多名医务人员积极参与其中并踊跃发言，以分析临床病例的形式，对近期3例疑难骨病进行了专题讨论和学习。

病例一

患者为35岁男性，因右髋疼痛伴活动受限2年余，加重3月

黄耀华教授：从影像学资料看，患者的股骨颈增粗，上至关节面、下达粗隆间有地图样破坏，密度不均匀，没有明显的硬化边，考虑骨巨细胞瘤，部位也是好发的部位。

患者年龄三十多岁，里面没有钙化及其他异常物质信号。对于这类病人，判断有无硬化边缘很重要，内部结构有无钙化骨化、年龄、发病部位这些都是重要的诊断参考依据。

根据MR，信号特别高，这时需要警惕有无合并动脉瘤样骨囊肿，一般骨巨的信号不会这么高；局部的水肿信号代表有侵袭性，提示合并动脉瘤样骨囊肿可能。而判断是否合并动脉瘤样骨囊肿，最好有增强。

这个病人的磁共振明显有液平面，影像学上可考虑合并动脉瘤样骨囊肿。根据年龄，25岁以上要考虑单纯的骨囊肿，35岁以上就要考虑继发的骨囊肿。

任明能教授：骨巨细胞瘤的病理形态主要是有两种成分，一种是单核细胞；一种是多核细胞，即多核巨细胞。病理上的分级是由单核基质细胞和多核巨细胞的细胞形态和数量进行确定。

但是含多核巨细胞的肿瘤很多，如软骨母细胞瘤，他们在病理形态上就非常相似。但基质细胞比较单一、呈镶嵌状排列。该患者的病理切片基本上看到的基质细胞都是梭形的、流线型的。

骨巨细胞瘤的囊性变有时候是很厉害，我们在病理切片中，没有看到很明显的动脉瘤样骨囊肿的特征（没有飘带样的纤维条索），如果在穿刺组织中我们能看到，那么我们就应该考虑合并动脉瘤样骨囊肿。

就该患者穿刺的标本而言，镜下形态符合骨巨细胞瘤，但是是否合并动脉瘤样骨囊肿，还需要进一步的判断。

方斌教授：临床上，骨巨细胞瘤需要和其他富含巨细胞的肿瘤鉴别，包括富骨巨细胞的骨肉瘤、软骨母细胞瘤等。是否合并动脉瘤样骨囊肿，结合影像学、病理进行综合判断是非常重要的。该患者而言，从年龄上看不像软骨母细胞瘤，从整个影像学资料上看，更像是动脉瘤样骨囊肿，我们看到有一些实质性的成分在里面，结合年龄，首先还是应该考虑骨巨细胞瘤。

病例二

患者70岁男性，跛行，骨盆向右倾斜，年9月双髋DR显示：考虑左侧股骨颈及粗隆间良性骨肿瘤或肿瘤样病变。

黄耀华教授：从影像学资料看，这里面很高的信号类似于钙化，但CT中可看到斑块状、条带状的硬化，里面有一块信号特别低，不是气体，可能是脂肪，还是考虑良性肿瘤。

含有气体的唯一的肿瘤就是骨内腱鞘囊肿。长在这个地方，骨内腱鞘囊肿一般是较少的，这个病一般在关节面下。所以这个长在这个地方，这个低密度还是考虑脂肪，外院报告也曾考虑血管脂肪瘤，但是又可能是脂肪硬化性粘液纤维瘤。

骨内脂肪瘤的硬化，一般呈斑块状，比较孤立，很少有这种条片状的。根据MR还有可能是粘液。如果是软骨来源，这个年纪，首先需要考虑软骨肉瘤，而不是内生软骨瘤。

这个病人很复杂，根据MR，又长在股骨粗隆部，范围又这么广泛，还是回到原来考虑脂肪硬化性粘液纤维瘤，而这个病是很多其他肿瘤的终末期表现，包括骨纤、非骨化性纤维瘤等。

根据MR，T1有较高信号，可以是粘液，可以是肿瘤的出血亚急性期。脂肪的信号的短T1长T2，即T1是高信号，脂肪瘤整片压脂都是高的，可以鉴别。该患者周围没有明显的反应区，可以判断是良性肿瘤。

任明能教授：该患者成分复杂，有脂肪、纤维、钙化、粘液等，单用骨化性纤维瘤很难解释。里面有一些典型的钙化，边上有蓝蓝的纤维组织，不确定是否存在泡沫细胞。考虑良性肿瘤。

方斌教授：我们可以看到髓内脂肪信号比局部的信号要低，也就是说肿瘤内的成分，信号比脂肪要高，会让人考虑是软骨来源的。

但正如黄教授说的，如果不结合CT，的确很像软骨来源，但是看了之后，这些钙化，并不是软骨来源的环形的、半环形的钙化。该患者的边缘硬化与软骨来源的钙化相比还是不一样的。

病例三

患者为34岁女性，因右手腕关节肿胀，背伸活动受限，右前臂内侧偶有麻木不适入院。

黄耀华教授：从平片来看，要与结核、类风湿进行鉴别，腕部的结核还是挺多见的，特别是滑膜结核，它可以一直沿着腱鞘往上走，所以扩散很弥漫，范围很宽。

仔细看，实际上周围的软组织是有肿胀的。类风湿很少有这种局部的软组织肿胀，一般都是关节周围的，手指对称性的肿胀。

类风湿的骨质破坏不会很厉害，不会造成大的缺损，但痛风可以、感染性疾病可以。

磁共振脂压后可以看到很广泛的水肿，类风湿则不会有这种改变。破坏一直延续到下桡尺关节，所以往背侧脱位，类风湿是不可能有这种表现的。而胸片未见明显的结核征象。感染的病变第一要做增强、第二要做弥散。

方斌教授：16年在腕关节部有个下尺桡关节脱位，18年有明显的腕关节间隙变窄，左侧仍然是好的。磁共振可以看到整个腱鞘增厚、增粗、水肿非常弥漫，首先要考虑炎症。

术中没有看到脓，没有窦道，渗出的液体澄清。是否可以考虑使用喹诺酮类药物，属于抗生素，也可以治疗结核类疾病，尤其是莫西沙星，可以覆盖阴性菌和阳性菌，同时对结核分支杆菌有一定的抗菌作用。

这个病人要注意有无海边生活史或受过伤，要考虑分枝杆菌的感染；如果曾在山上生活或受伤过，要考虑松毛虫病。综上，该患者不考虑结核，考虑慢性炎症。

任明能教授：病理切片的纤维素渗出、中性粒细胞很多，符合化脓性炎症的表现。没有结核性肉芽肿坏死，不符合结核病变特征。没有结核的干酪样坏死和肉芽肿，如果有干酪样坏死，边上一般都会有上皮样细胞。

本次是第42次MDT讨论，通过坚持这个活动，我们对骨与软组织肿瘤的认识有了横向和纵向的提升。学习的过程就是积累的过程，贵在持之以恒，我们会坚持举办MDT讨论，让更多的科室参与其中，实现共同进步，从而更好地服务于广大病友。

文/郑嘉乾

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团队介绍：

广州中医院五骨科骨肿瘤科源自骨伤中心，经过袁浩、何伟、樊粤光等教授的发展，在方斌教授的主要负责下，目前已发展成为系统规范的骨与软组织肿瘤诊治中心，率先在广东省内开展3D打印假体、肿瘤型关节、自体骨灭活再植、异体骨联合肿瘤假体保肢、射频消融、微波灭活及冷冻消融等技术在肿瘤保肢手术中的应用，并取得了良好的临床效果。

儿童骨科团队以临床实际问题为导向，中西医结合治疗儿童股骨头骨骺缺血性坏死、发育性髋关节脱位。在儿童骨病、关节创伤等方面积累了丰富的经验，收治0-14岁的儿童骨病患者。

骨伤中心团队

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何伟

主任医师

教授，博士研究生导师

广东省名中医，广东省名中医工作学术指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，享受国务院特殊津贴。现任广州中医院副院长，广州中医药大学国家重点学科中医骨伤科学学科带头人，中国中西医结合学会骨伤科分会骨坏死专家委员会委员，中国医师协会骨科分会骨循环与骨坏死专业委员会副主任委员；中华中医药学会骨伤科分会常委、中国中医药研究促进会骨伤科分会骨肿瘤专业委员会主任委员、中国康复医学会修复与重建专业委员会骨坏死分会副主任委员等。

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方斌

五骨科主任医师

医学博士，教授，硕导

先后师从于著名骨坏死专家袁浩教授、何伟教授学习股骨头坏死及其它髋、膝关节病诊治；师从于我国著名的骨与软组织肿瘤专家郭卫教授（亚洲太平洋地区骨与软组织肿瘤协会主席、世界保肢协会主席）学习骨与软组织肿瘤的诊治。

中国中医药促进会骨科专业委员会骨肿瘤学组常务副主任委员；中国医学健康促进会骨肿瘤分会委员；全国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肉瘤学组委员；广东省中西医结合学会关节病专业委员会骨肿瘤学组常务主任委员；广东省医师协会骨肿瘤专业委员会常委；广东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员。

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