超声引导放射性粒子近距离治疗肿瘤的临床应

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年AlexanderGrahamBell提出了将放射活性源直接插入肿瘤组织内进行治疗的方法，开创了肿瘤近距离治疗的新纪元。由于超声具有分辨率良好、实时扫描、实时监测、血流显示等多种优势，相对于盲穿和其他引导方式能避开肿瘤周围血管等重要结构，从而使粒子种植均匀。Bulter[1]等分析了有无超声引导情况下Au的插植数据比较,并据此认为超声技术能使插植位置及剂量掌握得更好,因此近20多年来,人们大量开展超声引导下该技术临床应用的研究.自3年Holm[2]等开创了超声引导经会阴I粒子种植治疗前列腺癌以来,这项技术已广泛应用于许多部位晚期肿瘤的治疗.由于它对肿瘤具有良好的杀伤作用,加上操作简便、微创[3,4]等多种优点,使得该技术越来越受到医学界的重视[5,7]。

一、适应症

1.前列腺癌：近年来国外超声引导放射性粒子植入技术应用十分普遍，已成为早期前列腺癌的标准治疗手段，它有代替手术治疗的趋势。该技术主要适用于Gleason2~6级，T1~T2期前列腺癌，Gleason7~10级，T1~T2期前列腺癌亦可以接受粒子植入，但需配合其他治疗，如激素和外放疗。

2.腹部其他脏器的肿瘤：主要适用于胰腺、肝脏、肾脏、肾上腺、直肠等失去手术机会的晚期肿瘤、多发转移瘤、放化疗效果不佳以及无法承受手术的肿瘤患者，目前这项技术主要应用于胰腺癌患者。

3.浅表肿瘤及淋巴结转移癌：主要应适用于头颈、躯干及四肢侵犯范围广泛，无法切术转移肿瘤等，以及年龄较大、身体状况差、不能承受化疗或外放疗治疗的患者。

二、仪器与器械

1.超声仪及探头：最好选用彩色超声仪，同时根据不同部位配备相应的探头及导向装置，如前列腺粒子植入可选用丹麦BK公司超声仪，5.0MHz直肠双平面探头（图1），配有三维立体定向系统软件（TPS）（图2），以及步进器、支架、模板等；胰腺及颅内肿瘤术中粒子植入最好选取3.5MHz以上的专业术中探头及相应的引导架，以便在较窄的术野内进行最大范围的观察，便于术中操作；腹部其他部位的肿瘤多选取配有引导架的3.5MHz小凸阵探头；全身浅表肿物需选择6~12MHz高频探头（图7）或3.5MHz小凸阵探头及引导架。

粒子植入配件

2.放射性粒子及粒子植入器械：国内主要选用I，为高4.5mm，直径0.8mm的圆柱体，外有钛壳包装，其放射性物质吸附于银棒上，每个粒子的放射活度为0.3~1.0mCi。这种粒子的有点是其放射线具有穿透到局部组织间的作用，疗效好损伤小，半衰期较长，便于临床使用和保存；其表面有铅，易于操作人员防护；照射距离较短，治疗体积以外放射剂量可迅速衰减，故对周围正常组织损伤小。粒子植入器械包括粒子植入枪，粒子植入针、粒子仓等。

三、操作方法

1.前列腺癌粒子植入术：首先通过超声或者CT测量肿瘤的三维径线，将数据输入三维治疗计划系统，得出粒子放射总剂量、数量、间距以及种植的部位，使其在三维方向上剂量分布均匀。为了准确种植始终需要试用带有横，竖坐标的栅格的多孔模板进行立体定位。模板上的栅格与超声图像上所显示的栅格一致，单后在超声引导下按计划经会阴皮肤布针，并根据在不同深部放置粒子。术后复查X线片以确定粒子种植的部位时候准确。

前列腺超声影像

计划系统界面

2.腹部肿瘤粒子植入术：手术无法切除的胰腺癌需要在单场吻合术中暴露肿瘤，可在超声引导下选取最佳路径，经皮穿刺肿瘤并粒子植入。操作方法为超声引导下自上而下、自左而右依次布针，针距1cm，然后在逐一退针的过程中，每隔1cm放置一颗粒子，使粒子在空间上呈立体网格式分布。

3.浅表肿瘤及淋巴结转移瘤离子植入术：应用高频探头引导，多采取徒手操作法进行粒子植入，增加了操作的灵活性。粒子间距为1cm。

四、注意事项

1.选择最佳穿刺部位及入路：必须在肿瘤现象清晰、穿刺路径合理的情况下才实施手术；应选择距离体标最佳、穿刺所经过的组织层次最少、损伤可能性最小的部位入路，并且要避开周围的重要脏器。

2.实时监控粒子种植的过程及部位：粒子种植必须在实时超声下进行，每种植一颗粒子均需超声检测，以保证粒子不出靶位。

3.使粒子均匀分布（剂量均匀分布）：根据肿块的大小及部位，制定出肿瘤的实施治疗计划；然后按照计划准确布针，力争使粒子在空间分布均匀，已达到最佳的三维立体治疗计量分布。

4.减少并发症：严格遵守无菌操作原则：布针是需避开管腔结构，如血管、胰管、胆管等；防止粒子随管道迁移。

前列腺粒子植入场景

五、并发症

前列腺癌术后出现种植部位的肿胀、触痛，可出现血尿，通常24小时后消失。此外恶心、排便疼痛或直肠出血均有报道，属于一过性。

胰腺癌粒子植入术后1周内可有发热，多数患者可出现不同程度的胃肠道症状，如：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等，少数患者可出现腹水。以上症状只需对症处理即可。国外报道胰腺癌粒子植入术胰瘘接近10%，根据我院13例治疗经验，所有胰腺癌患者均未出现明显胰瘘现象。

胰腺癌和前列腺癌者术后可发生粒子迁徙，患者多无不良反应。国外学者报道，前列腺癌患者进行I粒子植入治疗时可发生粒子所致肺栓塞，但无明显急性肺损伤症状如疼痛、咳嗽等，随访2年也无明显的与肺栓塞相关的症状，因此无需进行粒子肺栓塞的手术治疗。

浅表肿瘤及淋巴结转移瘤粒子植入未发现明显并发症。

六、临床疗效及意义

医院肿瘤治疗中心首次将放射性粒子近距离治疗手术引入我国。年11月，在肿瘤治疗中心、泌尿外科、超声科的密切合作下，成功完成国内首例经会阴超声引导引导模板三维立体定向下放射性粒子近距离资料前列腺癌。此后，在相关科室的配合下，先后广泛开展了术中超声引导放射性粒子治疗前列腺癌、肝及肾上腺转移癌、直肠癌、骨肉瘤、舌癌、头颈部、四肢及躯干部转移癌等工作。年11月至年12月，共行超声引导放射性粒子植入70余例，其中，前列腺癌32例，腹部转移瘤3例（肝脏、肾脏、肾上腺各1例），直肠癌2例，舌癌4例。目前除5例死亡外，其余均存活至今。这些患者多数术前存在广泛的远处转移，死亡直接原因为各脏器功能衰竭，在放射性粒子植入后，各部位肿瘤均有不同程度的减小甚至消失。有3例胰腺癌患者和一例滑膜瘤四肢转移癌患者术前伴有严重疼痛，术后第二天疼痛明显缓解或消失，患者睡眠好，食欲增加，生活质量明显提高。

超声引导放射性粒子近距离治疗肿瘤技术的应用，其目的并不在与对肿瘤的彻底杀灭，而是通过简单的超声引导技术、微创的方式，使肿瘤患者避免了手术打击；通过对肿瘤的近距离杀伤作用，为失去手术机会的晚期肿瘤、多发转移瘤以及无法承受手术的肿瘤患者提供了生存机会；通过其良好的止痛效果，提高患者的生活质量。因此，从多方面弥补了手术及放化疗的不走。超声作为精确的影像定位系统，除具有分辨率良好、操作简便、定位准确、性能价格比优良、无辐射无放射等优点以外，尚具有实时引导、实时监测的突出优势，为粒子均匀植入肿瘤奠定了基础；彩色超声对血管及肿瘤内血流的显示，是其他影像手段无可比拟的，可为粒子种植提供安全保障；超声尚可用于引导肿块的穿刺活检、观察粒子是否存在漏植、误植以及术后疗效的随访观察等多项用途，因此超声在放射性粒子植入技术上具有广阔的临床应用前景。

参考文献略

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