魏则西事件与我的医疗改革观

一个青年死了，死亡的主要原因是罹患绝症滑膜肉瘤，次要原因是被百度搜索的虚假医疗广告所欺骗，相信了医院的医疗效果存在严重疑义的疗法，导致病情过快恶化。

严格来讲我本不愿意写这篇文章，毕竟死者为大，讨论人的身后事既不道德也不文明。但是有关于中国医疗体系现状和医疗改革的话题在我的心中郁积已久，恰逢耳闻目睹魏泽西事件中的重重乱象，实在是不吐不快。另外，我必须提前提醒读者，我的哲学观念受约翰·穆勒功利主义和尼采哲学的影响，因而一些观点有激进之处，可能对读者造成冲击。但我乐观地相信读者有自己理性思考和判断的能力，至于我说的是否有理，理性自有公论。

首先我们来谈魏则西事件本身。一个前途大好的青年的死，放在任何一个文明社会都是令人叹息的悲剧。但魏则西的悲剧是多重原因共同造成的，医院或所谓百度搜索的虚假广告。首先在目前中国，恶性肿瘤依然是几乎不可能治愈的绝症，对于恶医院所采取的普遍态度也大多是保守治疗，尽力延长生命，提高病人的生活质量。这种思路的本意是好的，可在中国却缺乏土壤。首先，绝大多数国人没有任何宗教信仰，在自己的思想王国中没有任何形而上的东西，既缺少哲学的思辨，更缺少宗教带来的平静与安慰。很多人在获知自己得绝症后难以平复心态，在惶恐中走完人生最后的日子，既不利于治疗，对家人也形成了一种无形的压力。另外，人们总是存在一种朴素的价值观，认为生命是无价的，平等的。可惜在现实生活中这种现象几乎不可能存在。富裕阶层总是能够享受更好的医疗条件，小病可治愈，大病也可维持更长的时间。但贫穷阶层却恰恰相反，小病常常拖延成大病，大病几乎就是等死。“等死”，话虽刺耳，确实血淋淋的现实。当然也许我不该使用这种带有倾向性的形容词，但现实就是现实。在中国医疗资源严重不均的现状下，具有稀缺性的优质医疗资源只能是采用市场化的方式来分配，任何逆市场化潮流而动的举措只能是被灰色乃至黑色的市场化方式（例如医生收取的红包，贩卖专家号的黄牛，走后门的关系，虚假医疗广告欺诈等等）来调整。

医院和百度的虚假广告是要同时在法律和道德上被谴责的欺诈行径，这是毋庸置疑的。但医院和假医疗广告这个层次是远远不够的。中国的医疗体系早已弊病丛生，医院假广告问题不过是冰山一角。如果单论魏则西事件，不过是一个简单的刑事诈骗或者医疗责任事故案件以及附带民事的侵犯公民生命健康权的侵权责任案件，医院和百度等多方，但法律关系是清楚而明晰的。

严格来讲，魏则西虽然是在极度绝望的前提下医院外观的信任而受骗，但即使他没有受骗，受到了妥当的医治，他的20万元救命钱相对于高昂的医疗费用而言也是杯水车薪；再退一步想，任何医疗都有其风险，对他所身患的绝症而言，根本没有治愈的把握，保守疗法说难听点就是“吊命”，最终耗尽家里所有钱财也许也挽救不了这条生命。魏则西的遗书，虽然无比感人，但也隐约透出一种道德绑架。“我想活！”是，确实每个人都有活的权利，每个人的生命都不能被非法剥夺，但疾病是人力所无法左右的，俗话说“阎王要你三更死，谁敢留你到五更。”每个人的生命都是珍贵的，但你想挽救它需要钱，而且是大量的钱。得了绝症，有钱也许就能活，没钱就有很大可能死，这个道理残酷但真实。而从国家层面考虑，与其将国家大量的医疗资源投入深不见底的“绝症”黑洞，倒不如花大力气改善基础医疗，为满足更多人的幸福而努力，这也是一种善的标准。试想，如果我国能够普及基础的医疗保障体系，做到每个公民都可以享受定期全面体检的保障，那么也许许多疾病就可以很早发现，扼杀在萌芽状态。而真正面对绝症时，有能力就治疗，没有能力就坦然面对死亡，我认为这不是自我安慰，而是一种应有的达观态度。

说完了魏泽西，让我们回到中国医疗体系的话题。在我看来，中国目前医疗体系存在的重大问题有以下几点：

首先，医疗资源整体紧张构成了中国医疗问题的大背景。医疗资源整体紧张的主要矛盾又可以分为基础医疗资源紧张的主要矛盾和重症特殊医疗资源紧张的次要矛盾。基础医疗资源紧张的问题是中国医疗问题的重心，也是最迫切需要解决的问题；重症特殊医疗资源紧张虽然看似在我们日常生活中层出不穷，似乎也十分紧迫，但若用理性的方式判断却并不那么重要。一个简单的逻辑，是生小病的概率高还是生难以治愈的大病的概率高？当然我这里的小病指的不是那种发烧感冒之类自己能够判断甚至治愈的“小病”，这里我所说的小病是指以目前医疗技术能够很好治愈并且已经治疗方式已经成熟的那些疾病。我想这个问题的答案是不言自明的，那些难以治愈的绝症虽然是“恶疾”，但好在发病概率是千中无一或者万中无一，否则人类文明早就因为如此高的绝症率而崩溃了。人类所面临的更严峻挑战是日常疾病得不到及时有效救治带来的恶化和加重风险，这里既包括传染病等公共卫生风险，也包括数量庞大的需要常年用药维持的慢性病。“恶疾”虽“恶”但不比“沉疴”更需要医疗资源的投入。

其次，在医疗体系中，公私不分。医院同时存在，业务划分混乱，医院存在诸多乱象，充斥着各色欺诈，医院的腐败和灰色问题也同样突出。

其三，医院定位不明，医院内部各科室之间冷热不均。许多大型的医院有强烈的市场化倾向，但制度的束缚使得这种倾向向恶性的方向发展。大型医院，一方面什么都治，科室林立，但缺乏术业专攻，实则大而无当；小型医院，表面上什么都治，实则医疗资源严重缺乏，什么也治不了。

其四，医疗管理体制混乱，制度的漏洞带来的是遍及医疗领域的腐败。例如医疗用药中的腐败，医院内部采取承包、挂靠制度等的腐败，医疗卫生投资的腐败，医保的腐败等等。这些问题同样是医疗体系大问题下的派生问题，对于这些问题，由于本文篇幅有限不再一一详述，待以后有机会或读者有兴趣也可再单独成文。

要想改革中国的医疗体系，建立相对公正合理的医疗制度，我们必须进行一番严格的推导分析，明确问题，从问题出发得出结论，明确医改目标，提出可靠的医改方案。

第一个问题，医疗资源是什么？

我的回答是，医疗资源是一种特殊的，内部具有不同性质的服务体系。对于基础医疗而言，属于准公共产品。而对于价格和门槛都高企的重症特殊医疗资源而言，虽然具有一定的公益性特征，但总体来讲属于私人产品，具有比较强的排他性，特别是这其中的优质医疗资源更是极为稀缺。

公共产品的特征有四：效用的不可分性，收益（受益）的非排他性、消费（获得方式）的非竞争性和提供目的的非盈利性。效用的不可分性指不能公共品其分割成多个部分，归个人收益，如国防。收益的非排他性指对公共品的消费并不妨碍其他人消费该产品，如路灯；或排他成本过高，如海洋中的灯塔。消费的非竞争性指消费者的增加通常不引起生产成本的增加，最后一个消费者的边际成为为零。如广场在可容纳范围内增加一个人成本并无明显的增加。提供目的的非盈利性指公共品的目的是为了满足社会需要，而不是为了盈利。 　　

公共品可分为纯公共品和混合公共品。公共资源指非排他但竞争（边际成本不为零）的产品。公共资源需要政府管制和调节。私人产品指满足私人需要的产品，一般具有较强的排他性。在西方发达国家，特别是北欧式社会福利水平较高的国家，基本医疗常常是作为公共产品存在。但在中国由于国情所限（钱少，人多），基本医疗在事实上还不能做到完全公共产品的性质，只能实现前三点而做不到非盈利性（区别于教育服务，基础的义务教育在我国已经基本实现了公共产品的性质）

目前在中国，笔者认为只有公共卫生才具有纯公共品特征。另外，由于公共品的提供多由政府提供，由于没有竞争，政府提供经常具有低效率的特征，这并非病人的所期望的。

第二，医疗人员和医疗机构是什么？

前一个问题已经论述，基础医疗在中国应当是作为准公共产品存在，重症特殊医疗应当作为私人产品存在。那么在这个结论的基础上，对我国医疗人员和医疗机构也就应当做出分层次的划分。对于基础医疗而言，医疗人员和医疗机构是准公共产品的提供者，利润不是其追逐的目标。国家对于这部分医疗人员和医疗机构应当按照公众产品提供者的身份进行财政拨款和补贴，或者从医保资金中支出相应部分，维持其基本收入和设备条件水平并逐步改善。这种补贴应当是普惠性的，惠及全民，填平因经济水平发展差异等客观问题造成的地域差异和不平衡。

相应的对于重症特殊医疗而言，这部分医疗人员和医疗机构提供的是一种事实上的私人产品，利润就是其追逐的目标，其价格要通过市场竞争来调节。通过充分引入社会资金，一方面可以减轻国家对于重症特殊医疗的负担，也有助于提高技术，改善医疗条件，可谓一举多得。

如果在重症特殊医疗领域能够实现充分的市场竞争，一方面有助于提高服务质量，另一方面也有助于在竞争中降低成本。虽然在这种竞争中，有可能由于科技和经济水平发展的地域不平衡而产生重症特殊医疗资源在大城市集中的现象，但由于重症特殊医疗毕竟是罕见的，这种调整也可以说是一种必要的负担。

第三，中国医疗体制改革的目标是什么？

在我看来这是一个价值判断和价值选择的问题。从功利主义的角度，在同样的条件下，如果有很大可能拯救更多人，实现更大多数的幸福，那要比以更小的可能拯救更少的人更加正义。从这个原则出发，我认为中国医疗体制改革，在资源有限的情况下，必须优先满足能够惠及更多群众的基础医疗而不应把重心放在目前医学水平难以解决的重症特殊医疗上。没学好走就想跑，跌倒是必然的。

在以上三个问题讨论的基础上，笔者提出了一个未来中国医疗体制改革可以作为参考的方案：

首先，建立分层级的医疗体制，一方面将医疗卫生问题分为基础医疗问题、公共卫生问题和重症特殊医疗问题。对于前两类医疗问题，应当由遍及全国的医院和防疫卫生等公立机构负责，公立医疗机构的经费开支全部来自财政支出和公共医疗保险，公立医疗机构逐步实现非盈利性。同时对于私营资本开发高质量基础医疗产品的，在严格审核的基础上也可以引入。

其次，从整体上进行公立医疗体系改革。其一从地域上看，以省区为单位平衡医疗资源是比较科学的选择。医院之间的医疗资源差异，逐步实现医院标准化建设。

其三，大力引导私有经济因素介入重症特殊医疗领域。比如促进私人资本建立医学研究机构，医院，医院、医院，医院等等。按照市场化的方式经营，在充分竞争的环境下促使其提高技术，改善服务。

其四，医院、医院设置，将其先进的医疗资源按其属性并入基础医疗或通过公开合理的市场化方医院继承。

对于医疗改革后的不同工作能力的医疗人员的去留和待遇问题，笔者也略做设想。首先对于负责基础医疗的医院应当逐步实现按照医疗人员的公务员化，医院行政机关的设置，通过统一标准招录和培训提高医护人员的技术水平。对于顶尖的医护人员，比如我们所熟知的老专家，可以让其选择到医院就业，增加其收入；对于负责重症特殊疾病的医院，则采用完全的市场化管理，完全按照医护人员的能力决定其薪资待遇。

以上几点是笔者对于医疗体制改革的一些初步构想，限于笔者学识水平和阅历，其中难免有错弊纰漏之处，敬请读者批评指正。

魏泽西事件的爆发，影射出目前国民对医疗体系中存在的诸多问题的严重不满。中国作为人口大国，事关全体国民幸福的医疗卫生问题既是一个严肃的社会问题，更是一个敏感的政治问题，这个问题能否得到妥善解决，事关中国特色社会主义道路的大局。改革势在必行，但绝对不可草率而为。

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