肘关节置换治疗滑膜软骨瘤病

滑膜软骨瘤病（synovialchondromatosis）好发于滑膜丰富的大关节，如膝关节、肘关节、髋关节、肩关节等，主要特征是滑膜增生及结缔组织细胞化生形成软骨小体。临床上以关节疼痛、肿胀、关节交锁或出现捻发音为主要表现，多见于中青年男性。我院年2月14日收治1例肘关节滑膜软骨瘤病，行肘关节置换治疗，效果良好，现报告如下：临床资料患者，男，25岁，汉族，已婚，因“右肘关节疼痛伴活动受限半年余”于年2月14日入院。患者半年前无明显诱因出现右肘关节疼痛，伴肿胀、活动受限，休息后无明显好转，起初未予重视，后渐加重，3个月前于外院进行病理活检考虑“右肘关节滑膜软骨瘤病”，并行右肘关节清扫术，术后疼痛症状有所缓解。2周前右肘关节又出现疼痛、酸胀，性质同前，伴伸直不能，活动受限明显，我院门诊以“右肘滑膜软骨瘤病”收入院。

入院查体：一般情况可，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，食纳睡眠可，二便如常，近期无明显体重下降。体格检查：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压/80mmHg。心肺听诊未及明显异常，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。右肘部见术后愈合疤痕，关节肿胀，局部有轻度压痛、弹响，右肘关节活动度受限，屈曲90°，伸直25°（图1），肌力Ⅴ级，右腕、右肩关节活动正常，左肘关节活动度正常，末梢血运、感觉正常，双下肢无明显异常。

辅助检查：抗“O”及类风湿因子、血沉、C-反应蛋白均阴性；血象及肿瘤相关指标正常；X线片示右肘关节滑膜增生，术后改变；CT检查示右肘关节肱骨下端、桡骨小头及尺骨鹰嘴周围骨皮质毛糙、虫蚀样骨质破坏，右肱骨下端及桡骨小头为著，关节间隙增宽，其间见散在斑片结节状高密度影，关节周围软组织肿胀，考虑滑膜软骨瘤；MR检查示右肘关节周围重度滑膜增生，其内散在多发结节样及斑片样高低混杂信号影，关节囊内见多量积液信号，关节周围软组织肿胀，考虑滑膜软骨瘤病可能性大（图2）。

诊断：右肘关节滑膜软骨瘤病。手术过程：臂丛麻醉下行右侧肘关节置换术。患者取仰卧位，消毒、铺巾、贴膜后，右肘置于胸前，垫高，上止血带后，取右肘后内侧切口，逐次切开，术中见右肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨小头骨质变硬，增生，结构破坏，瘢痕增生明显，残留少量滑膜（图3），予清除多余瘢痕纤维组织，取滑膜及瘢痕组织送病理。将尺骨鹰嘴截骨，保护桡骨小头环状韧带，尺骨喙状突基底钻孔打开髓腔，最小号扩髓，髓腔锉扩髓成功。肱骨远端清除多余骨质，肱骨髁间开槽，插入髓内定位器，选择最小号扩髓，髓腔锉扩髓成功。彻底冲洗，双氧水冲洗止血，髓腔打入骨水泥后，先放入尺骨假体，再放入肱骨假体，用螺栓连接后保持伸肘位至骨水泥硬化。检查右肘关节活动良好，前臂旋转可，予逐层缝合，留置引流管。

术后处理：术后予肘关节冰敷2d，术后2d拔管后开始主动、被动关节功能锻炼（CPM）。术后3个月内避免进行投掷和用力屈伸肘关节的体育活动和体力劳动。术后病理示右肘部滑膜组织增生，其中散在少量新生软骨及骨，骨小梁之间有脂肪髓，局部组织坏死，确诊滑膜软骨瘤病。患者伤口愈合良好出院，术后2周X线片检查示假体位置良好，功能恢复至0°~°（图4、5）。术后2个月复诊，患者功能恢复至0°~°，活动时无明显疼痛感，肌力Ⅴ级，可负重不超过3kg。

讨论滑膜软骨瘤病是一种滑膜来源的肿瘤样病变，于年由Barmel等首次报道，但近来有研究认为是滑膜内非分化间叶细胞化生而来的肿瘤样病变。其病因不详，多数学者认为与创伤、感染、胚胎性组织和肿瘤有关。该病的诊断应该结合临床、放射学检查和病理三方面。Milgram根据病理将该病分为3期：第1期为活动性滑膜内形成软骨小体，尚无关节游离体；第2期为活动性滑膜内增生、化生向游离体演变的过渡阶段，软骨体渐向关节腔内析出，有的带蒂与滑膜相连，有的则脱落而成游离体；第3期为滑膜病变静止期，形成多数游离体，游离体逐渐增大或变小，可继发钙化或骨化。目前认为手术是该病的唯一治疗手段。Frick等认为应行术前MR检查，以制定手术方案。关节镜下可以清除所有关节内游离的软骨小体，同时彻底切除增厚病变滑膜，有利于减少复发。术后应进行CPM锻炼，尽量减少关节活动度受限程度，如不及时治疗会导致关节加速退变，晚期关节破坏严重时可行肘关节置换术或关节融合术。肘关节置换一般针对于影像学表现为关节破坏，单纯施行桡骨头切除术和滑膜切除术不能奏效的类风湿性关节炎患者；创伤后关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等所致的严重疼痛、畸形、功能障碍、滑膜切除或关节清理不能改善者也是其适应证；肘关节骨性或纤维性僵硬，固定于一个功能极差的位置亦被认为是肘关节置换术的一个适应证。本例患者患侧肘关节已行滑膜切除关节清理手术治疗，关节软骨面破坏严重，关节活动度受限明显，固定于一个功能较差的位置，考虑患者年纪较轻，对肘关节功能要求较高，有明确的肘关节置换适应证。术中尽可能清除游离体，彻底切除病变滑膜，由于患者肘关节周围韧带等瘢痕化，选用半限制性假体，术后注意早期行患肢功能锻炼，可予关节恢复器（CPM）辅助治疗，锻炼过晚会造成关节僵直活动受限，本例患者肘关节得到早期锻炼，功能恢复良好。