ldquo迈迈rdquo读书之病

前言：

上一期文章中，我们根据《ImmunohistochemistryinTumorDiagnostics》一书简单介绍了免疫组化的一些常规问题，比如免疫组化指标的着色模式；并介绍了该书中对于形态学无明确方向、组织分化不能确定的肿瘤病变提出的省时、价廉且极有指导意义的免疫组化套餐。

如果形态学有分化方向的相关提示，则可以加做相应的组织特异性标记辅助诊断，也可根据前述套餐中初步免疫组化结果进一步加做相关检测。今天的内容，就主要是针对这一问题进行的纯干货呈现。

如肿瘤表现为小圆形蓝染形态，则可以按照(图1)所示进行相关免疫组化检测，具体指标包括S、广谱CK、desmin和/或肌源性转录因子、LCA、CD99、CD56。当然，如前所述，具体还应结合患者年龄、肿瘤部位、临床病史等做出相应取舍；根据本组指标的具体情况，还可加做其他组织特异性或器官特异性标记，以求得出更多诊断信息。

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图1.形态学为小蓝圆细胞肿瘤的免疫组化诊断思路。

图1详解

S阳性的情况下，需结合其他指标：如NSA、NB84、CD56、NF、NKX2.2阳性，应考虑神经母细胞瘤；如SOX-10、HMB45及酪氨酸酶阳性，应考虑恶性黑色素瘤；

LCA阳性的情况下，多考虑淋巴瘤；更多细节，详见后述；

Desmin阳性情况下，如myogenin、MyoD1阳性，则考虑胚胎性横纹肌肉瘤；

CD99阳性情况下，如FLI-1、NKX2.2阳性，则考虑PNET/Ewing肉瘤；如LCA、TdT阳性，则考虑B细胞或T细胞的急性淋巴细胞白血病；

广谱CK阳性的情况下，如desmin、WT-1阳性，则考虑促纤维结缔组织增生型小圆细胞肿瘤；如CD56、TTF-1阳性，则考虑小细胞癌。

图2.Vimentin阳性、广谱CK阴性肿瘤的免疫组化诊断思路。

图2详解

仅Vimentin阳性、广谱CK阴性的情况下，考虑纤维肉瘤。除此之外，可结合形态及其他考虑，加做其他指标免疫组化检测：

CD阳性情况下，如Dog-1、CD34阳性则支持GIST，如酪氨酸酶、CD2阳性则考虑肥大细胞疾病；

CD34阳性情况下，考虑隆凸性皮肤纤维肉瘤；如同时有CD31、VIII因子、ERG、CD、CD等指标阳性，考虑血管内皮肿瘤；

Desmin阳性情况下，如Myogenin、MyoD1阳性则考虑横纹肌肉瘤，如SMA、calponin、h-caldesmon阳性则考虑平滑肌肿瘤及肌纤维母细胞肿瘤；

CD99阳性情况下，如NKX2.2阳性则考虑PNET/Ewing肉瘤，如STAT6阳性则考虑孤立性纤维性肿瘤；

S阳性情况下，考虑神经外胚层肿瘤、神经源性肿瘤、神经鞘肿瘤、神经母细胞瘤及软骨源性肿瘤、脂肪源性肿瘤；加做actin、HMB45及MelanA阳性则考虑PEComa；加做HMB45、MelanA、酪氨酸酶、SOX-10阳性则考虑恶性黑色素瘤；

骨黏连蛋白（Osteonectin）、骨桥蛋白（Osteopontin）、SATB-2阳性情况下，考虑骨肿瘤或骨肉瘤；

LCA阳性情况下，请参阅淋巴瘤免疫组化相关方案。

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图3.Vimentin阳性、广谱CK阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。

图3详解

仅Vimentin阳性、广谱CK阳性或阴性的情况下，应考虑上皮样肉瘤或癌。除此之外，可结合形态及其他考虑，加做其他指标免疫组化检测：

SALL-4阳性，应考虑生殖细胞肿瘤；

SMA、平滑肌蛋白（Smoothelin）、转胶蛋白（Transgelin）、h-Caldesmon、Calponin阳性，考虑平滑肌肉瘤；

Desmin阳性，考虑促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤；

TLE1阳性或有SYT基因融合，考虑单相型上皮样滑膜肉瘤及双相型滑膜肉瘤；

Inhibin阳性则考虑性索间质肿瘤、肾上腺皮质肿瘤；inhibin阳性基础上，如有β-hCG及CD10阳性，则考虑绒毛膜癌；

Calretinin、Mesothelin、血栓调节蛋白（Thrombomodulin）、WT-1阳性则考虑间皮瘤、腺瘤样瘤；

NST、S、CK19、CD56阳性则考虑神经内分泌癌；在此基础上加做Brachyury，阳性则考虑脊索瘤。

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图4.广谱CK阳性、Vimentin阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。

图4详解

仅广谱CK阳性、Vimentin阳性或阴性情况下，应考虑转移癌。除此之外，可结合形态及其他考虑，加做其他指标免疫组化检测：

ER、PAX-8阳性情况下，应考虑子宫内膜样癌；

TTF-1、Tg、PAX-8阳性情况下，考虑甲状腺滤泡上皮来源肿瘤，如甲状腺滤泡癌；如同时有CK19阳性、CD15阳性、CD56阴性，则支持甲状腺乳头状癌；TTF-1、CT阳性情况下，则考虑甲状腺髓样癌；

甲状旁腺激素和GATA-3阳性情况下，支持甲状旁腺肿瘤；

CD10、精氨酸酶（Arginase）、HepPar1、AFP、Glypican-3等阳性情况下，考虑肝细胞癌；

CD10、PAX-2、PAX-8阳性情况下，考虑肾脏的癌，可结合其他资料进一步分型：A，AMACR、CAIX阳性，则考虑乳头状肾细胞癌；B，RCC、CAIX阳性，则考虑透明细胞肾细胞癌；C，CD阳性，则考虑嫌色细胞肾细胞癌；D，结合形态学等表现，也可考虑集合管癌。

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图5.基于癌中CK7和CK20结果的免疫组化诊断思路。

图5详解

1.CK7阳性/CK20阴性、CK7阴性/CK20阴性的情况，后文会有专门图表详述；

2.CK7阳性、CK20阴性或阳性情况下，应根据CEA情况进一步分析：A，CEA阴性，而CK5/6、CK13、p63阳性且Uroplakin、GATA-3阳性时，考虑移行细胞癌、Brenner肿瘤；B，CEA阳性，可考虑宫颈腺癌。也可在CEA阳性基础上结合其他资料进一步分析：C，CDX-2、Cadherin-17、Villin阳性情况下，考虑胃部腺癌；D，PDX-1、CA19-9阳性情况下，考虑胰胆管腺癌；E，CA阳性情况下，考虑卵巢黏液癌；

3.CK7阴性、CK20阳性情况下，也可根据CEA情况进一步分析：A，CEA阳性，且CDX-2、SATB-2、Villin阳性情况下，考虑结直肠腺癌；B，CEA阴性、S阴性且NSE阳性、多瘤蛋白（Polyomavirus）阳性情况下，考虑Merkel细胞癌。

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图6.CK7阳性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。

图6详解

如TTF-1阳性，可结合其他资料进一步分型：A，CT、CEA阳性，考虑甲状腺髓样癌；B，Tg、PAX-8阳性，考虑甲状腺滤泡上皮来源的癌；CK19阳性、CD15阳性而CD56阴性则考虑甲状腺乳头状癌；C，NapsinA阳性，考虑肺腺癌；

如ER、PR阳性，可结合其他资料进一步分型：A，mammaglobin、GATA-3、GCDFP-15阳性，考虑乳腺癌；B，PAX-8阳性，考虑子宫内膜样癌；PAX-8、WT-1、p16阳性，考虑卵巢浆液性癌；

仅GATA-3阳性情况下，可考虑涎腺肿瘤、皮肤附属器肿瘤；

CK5/6、CK14、p63阳性情况下，可考虑涎腺肿瘤、鳞状细胞癌；如在此基础上还有PAX-8、CD阳性，则考虑胸腺肿瘤。

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图7.广谱CK阳性但CK7阴性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。

图7详解

如CK5/6、CK14、p63、p40阳性，考虑鳞状细胞癌；如inhibin、SF-1阳性，考虑肾上腺皮质肿瘤或卵巢的粒层细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤；

CK8/18、CK19阳性且S、CD56、CgA、Syn阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，TTF-1阳性，考虑肺神经内分泌肿瘤；B，CDX-2阳性，考虑胃肠道来源的神经内分泌肿瘤；C，胰腺相关激素（胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽）、PAX-6、PAX-8、SATB-2阳性，考虑胰腺神经内分泌肿瘤；

CK8/18、CK19阳性且AR阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，PSA、ERG、NKX3.1、前列腺特异性蛋白（Prostein）阳性情况下，考虑前列腺腺癌；B，GCDFP-15阳性情况下，考虑大汗腺癌；

CK8/18、CK19阳性且SALL-4阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，Oct-4、PLAP阳性情况下，如CD30阳性则考虑胚胎性癌，如CD、D2-40阳性则考虑精原细胞瘤、无性细胞瘤；B，AFP阳性情况下，考虑卵黄囊瘤。

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