女性外阴肿瘤摘选四

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(三)多形性横纹肌肉瘤

多形性横纹肌肉瘤(PRMS)是一种非常少见的高度恶性的软组织肉瘤,由异型性明显的大圆形、多角形和梭形细胞组成,肿瘤内常能见到一些横纹肌分化的形态特征,但不含有胚胎性和腺泡状横纹肌肉瘤的成分。常见于60~70岁成人。男性多于女性。好发于四肢,尤其是股部、臀部、肩部和小腿,其次为躯干,头颈部少见。

临床上表现为有痛或无痛性肿块,多位于深部肌肉,边界不清。

大体:常为无痛性肿块,大小不一,一般直径为5~20cm;圆形、卵圆形或不规则形,分叶或结

节状,界清,有假包膜,可浸润至周围组织或沿筋膜扩展,如穿过皮肤则形成大的蕈状包块,质软,切面灰红、灰白,鱼肉样,常有出血、坏死、囊性变。

镜下:瘤细胞多形性,瘤组织由不同分化程度的横纹肌母细胞组成,其中以发育后期的横纹肌母细胞为主,异型性明显,排列紊乱;瘤细胞主要为大梭形细胞和带状细胞,可单核或多核,可见各种奇异的瘤巨细胞,如蝌蚪状细胞、球拍样细胞、皮带样细胞及蜘蛛样细胞等;瘤细胞胞质较丰富,呈深伊红色,可见空泡,胞质内易见到纵行的肌原纤维,横纹亦可见,核分裂象易见,瘤细胞之间胶原纤维少。梭形细胞呈平行、束状或紊乱排列,有的区域可见Storiform结构。

免疫表型:

瘤细胞对desmin、myoglobin、MyoD1、myogenin、myosin呈阳性反应,可灶性表达SMA和CK。

鉴别诊断:

PRMS由于瘤细胞多形性、异型性明显,组织形态与多种软组织肉瘤相似,如多形性未分化肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤等。故诊断时需作鉴别。

1)未分化/未分类肉瘤:可见多种细胞成分,成纤维细胞、组织细胞、多核巨细胞(图顿细胞)、黄色瘤细胞及不等量的炎细胞浸润,瘤细胞具有异型性。成纤维细胞呈梭形,形成胶原纤维束呈车辐状、席纹状排列,黄色瘤细胞脂肪染色阳性。而PRMS梭形细胞胞质较丰富,呈嗜酸性,可找到具有纵纹或横纹分化较成熟的横纹肌母细胞。未分化/未分类肉瘤免疫表型,瘤细胞呈vimentin阳性,但MyoD1、myogenin阴性。

2)纤维肉瘤:瘤细胞多形性没有多形性横纹肌肉瘤明显,主要为梭形细胞,无带状、球拍样细

胞。瘤细胞胞质染色淡,不见纵纹及横纹。胶原纤维成分较多。免疫表型:vimentin阳性表达,MSA呈灶性弱阳性;而横纹肌抗体表达阴性。

3)多形性平滑肌肉瘤:梭形瘤细胞排列成束状,核两端钝圆呈长杆状;胞质微嗜酸,其内可见纵纹,无横纹。瘤细胞多形性没有多形性横纹肌肉瘤明显,无蝌蚪状、球拍样细胞。免疫表型,desmin(+),HHF-35(+),而myosin、MyoD1、myogenin(-).

4)多形性脂肪肉瘤:瘤细胞多形性和异型性明显,肿瘤组织内可见多空泡的肿瘤性脂肪母细胞和红染透明滴,胞质内空泡较光滑,边缘整齐,空泡内无其他物质。在分化较高的区域内还能找到各种形态的脂肪母细胞。脂肪染色可见弥漫阳性颗粒。免疫表型,S-蛋白阳性表达,横纹肌抗体表达阴性。

预后:多数肿瘤术后局部可多次复发,最后发生转移;少数病例发展快,病程短,很快发生转移。绝大多数转移发生在术后5年内。病死率为74%。本瘤可沿血道及淋巴道转移至肺、局部淋巴结、皮肤和皮下组织、胸膜、骨、肝、肾等。有研究报道患者年龄越大预后越差。

(四)梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤

1.梭形细胞横纹肌肉瘤

梭形细胞横纹肌肉瘤(SPRMS),

形态学特点为成束状排列的梭形细胞伴有横纹肌母细胞分化,好发于儿童和青少年的睾丸旁,其次为头颈部。预后比胚胎性横纹肌肉瘤相对较好。

临床特征:

好发于儿童和青少年,成人较少

见。男性多于女性,男:女=6:1。睾丸旁为最好发部位,占67%,其次为头颈部,占21%。肿瘤直径1.5~35cm,平均6cm。曾被认为是胚胎性横纹肌肉瘤的一个形态学亚型。但在成人和儿童其临床生物学行为有所不同,成人

以男性多见,头颈部为最好发部位,预后较差;而发生于儿童的以睾丸旁多见,预后较好。

大体:

肿物直径一般2~5cm,结节状,有假包膜,质中,切面灰白。

镜下:

肿瘤主要由具有轻度非典型性的梭形细胞组成,类似纤维肉瘤和平滑肌肉瘤;间质胶原纤维或多或少;瘤细胞呈束状排列,可见车辐状结构,未见组织细胞和图顿巨细胞;梭形瘤细胞胞质丰富红染;核椭圆形或细长,深染,核仁不明显或有小核仁。散在于瘤细胞之间有少量的梭形或多角形的横纹肌母细胞,其核染色质较深,核仁明显,有较丰富的红染的胞质;核分裂象(包括非典型核分裂象)1~30个/10HPF。少量疏松黏液样区域,瘤细胞呈蝌蚪样或圆形,相似于经典的胚胎性横纹肌肉瘤。所有病例均显示浸润性的边缘或明显的周围组织的破坏。

免疫表型:

瘤细胞表达vimentin、desmin、myoglobin、MyoD1和myogenin。

鉴别诊断:

应与多种发生于儿童、青少年或成人的形态相似的梭形细胞肿瘤相鉴别。

1)婴儿纤维瘤病:好发于肌组织内,边界欠清,肿瘤组织内常有散在分布的脂肪细胞,肿瘤组织浸润肌组织。免疫表型瘤细胞呈MyoD1、myogenin阴性。

2)纤维肉瘤:主要由成纤维细胞构成,瘤细胞长梭形,核两头尖,排列呈束状或人字形,间质胶原较多。先天性纤维肉瘤常见血管外皮瘤样结构。免疫组化瘤细胞vimentin(+),HHF-35散在或小灶性弱阳性,desmin(-),MyoD1(-),myogenin(-)。

3)平滑肌肉瘤:多发生于成人的腹膜后和四肢及躯干,头颈部也可发生。形态学上由束状的梭形细胞组成,胞质丰富嗜酸,与成人的梭形细胞横纹肌肉瘤较难鉴别。但平滑肌肉瘤的瘤细胞呈束状,纵横交织排列,杆状核,两端钝圆,胞质稍嗜酸。Masson胞质呈红色。瘤细胞呈SMA、h-caldesmon(+),而MyoD1、myogenin(-)。

4)恶性蝾螈瘤:其形态和免疫标记与成人的梭形细胞横纹肌肉瘤有交叉,鉴别较困难。但恶性蠑螈瘤属于恶性周围神经鞘膜瘤的变异型。肿瘤的主体是具有明显异型的神经鞘膜细胞,伴有少量的横纹肌细胞分化。间质无明显硬化。Masson染色,成人梭形细胞横纹肌肉瘤瘤组织普遍呈红色,而恶性蝾螈瘤则呈灶性红色。免疫表型,成人梭形细胞横纹肌肉瘤中MyoD1、myogenin和desmin弥漫阳性;

恶性蝾螈瘤则灶性阳性。另外,恶性蝾螈瘤可呈S-蛋白阳性与梭形细胞横纹肌肉瘤不同。

5)梭形细胞鳞癌:多发生于成人,梭形瘤细胞异型性明显,多与表皮有移行。免疫表型瘤细胞表达CK、p63,而不表达MyoD1和myogenin横纹肌标志物有助于鉴别。

预后:病变应广泛手术切除,必要时行化疗。5年生存率达88%,但发生于成人者预后不良。

2.硬化性横纹肌肉瘤(SRMS),

本瘤在组织学上与梭形细胞横纹肌肉瘤有过渡和重叠,生物学特性也大致相似。故年WHO软组织肿瘤分类中将两者合并为一类。

硬化性横纹肌肉瘤多发生于成人,也可发生于婴幼儿。发病年龄为3个月~79岁,平均26.6岁。好发于四肢和头颈部,亦可见于舌底、咽喉、脊柱旁、腹腔、后腹膜、腹股沟和阴囊等处。

临床表现为局部软组织内迅速生长的肿块,可伴有疼痛,发生于面颊部、口底、咽喉等部位可引起张口和吞咽困难、发音障碍等症状。影像学表现为密度不均匀的软组织肿块。

大体:肿瘤直径0.5~8cm,形状不规则,肿瘤与周围组织分界不清,质地较韧。切面灰褐或黄色,部分有光泽,无坏死,肿瘤浸润肌肉及脂肪。

镜下:肿瘤组织呈浸润生长,可累及皮下或侵犯横纹肌、神经、肌腱。特征表现为大量玻璃样或透明变性基质,类似原始骨样组织或软骨样基质,其占肿瘤比例达40%~70%不等。分布于基质内的瘤细胞小到中等大,呈圆形、多边形或梭形,其排列可呈束状,似纤维肉瘤;间质将肿瘤细胞分隔成小团块或梁状、索状、微小腺泡状、管状或假血管瘤样结构。胞质多少不等、伊红染、核不规则,核深染或空泡状,可见小核仁,核分裂象易见(1~19个/10HPF)。多数病例难以见到带状或蜘蛛状的横纹肌母细胞,也不见花环状多核巨细胞。肿瘤组织内可见数量不等的梭形细胞横纹肌

肉瘤成分。肿瘤浸润周围横纹肌和脂肪组织。

免疫表型:瘤细胞呈vimentin、MSA、desmin、myoglobin、myogenin(+),MyoD1强阳性,可灶性表达S-蛋白和CK。

鉴别诊断:硬化性横纹肌肉瘤含有丰富的透明变性的基质分割的圆形、多角形、梭形肿瘤细胞,散在的横纹肌母细胞常为诊断线索,肿瘤细胞核MyoD1弥漫强阳性、desmin阳性即可明确诊断。应与下列病变鉴别:

1)硬化性上皮样纤维肉瘤:上皮样肿瘤细胞胞质常透亮,境界清楚,分布更不均,核染色质均匀,找不到横纹肌母细胞样细胞,不形成脉管样或腺样结构。免疫表型:硬化性上皮样纤维肉瘤除vimentin阳性外,其他肌源性标记desmin、SMA、MyoD1及myogenin不表达。

2)腺泡状横纹肌肉瘤:主要呈腺泡状,腺泡间纤维间隔稀少,无梭形细胞区,无内衬单层瘤细胞形成乳头状和簇状的假脉管样吻合的腔隙,有时可见多核横纹肌母细胞样的细胞,胞质呈颗粒状,肿瘤组织缺乏明显透明变性的基质。

3)促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤:主要发生于胸腹腔,组织学上明显纤维化的背景中见巢状、片块状的瘤细胞,瘤细胞大小一致,核圆、深染,核分裂多见;可有灶性腺管和菊形团样结构;部分瘤细胞可呈横纹肌样细胞;瘤细胞团中央常见坏死,纤维化的间质为肌成纤维细胞而不是丰富的透明变性的基质,亦无软骨样、骨样间质。免疫表型,瘤细胞呈vimentin、EMA、CK阳性,desmin核旁逗点状阳性,少数病例呈NSE、Syn、NF不同程度阳性表达,但MyoD1、myogenin阴性。

4)上皮样血管内皮瘤或血管肉瘤:瘤细胞间无嗜银纤维,可见细胞内空泡及空泡内单个红细胞,免疫表型瘤细胞呈CD34和CD31阳性,MyoD1和myogenin阴性。

5)骨外骨肉瘤和软骨肉瘤:瘤细胞异型性明显,核深染,常有多核瘤巨细胞,可见肿瘤性成骨及软骨灶和钙盐沉积。免疫表型瘤细胞不表达desmin、MyoD1和myogenin。

此外,转移性腺癌、滑膜肉瘤、上皮样平滑肌肿瘤、上皮样肉瘤、肾外恶性横纹肌样瘤、软组织透明细胞肉瘤、恶性黑色素瘤等有时也需鉴别,但上述病变结合组织学形态和免疫表型瘤细胞均不表达MyoD1和myogenin可资鉴别。

3.梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤

版WHO软组织肿瘤分类将两者合并为梭形细胞硬化性横纹肌肉瘤一类。作者认为在实际工作中可依据不同病例,若仅见梭形细胞横纹肌肉瘤为主,而硬化性横纹肌肉瘤的成分很少,或仅见硬化性横纹肌肉瘤为主,很少见到梭形细胞横纹肌肉瘤的成分,可分别作出报告。若两种成分均可见到混合存在,可以梭形细胞横纹肌肉瘤/硬化性横纹肌肉瘤命名该病变。

三、伴有异源性横纹肌母细胞成分的肿瘤

伴有异源性横纹肌母细胞成分的肿瘤,在许多恶性肿瘤中,可伴有同源性、异源性或者两者同时存在的肿瘤成分。同源性成分指病变间叶成分在其发病部位就存在,如子宫中胚层混合瘤中含有宫内膜间质细胞即属同源性成分;如含有横纹肌、软骨、脂肪等成分则为异源性成分。伴有或多或少异源性横纹肌母细胞分化的恶性肿瘤多种多样,如子宫、宫颈、卵巢及腹膜后的恶性Mullerian混合瘤、癌肉瘤,特别是乳腺、胃、膀胱的癌肉瘤,中胚层恶性混合瘤,Willm瘤(肾母细胞瘤),肺母细胞瘤,肝母细胞瘤,胸肺母细胞瘤,去分化软骨肉瘤和骨肉瘤等。伴有异源性横纹肌母细胞成分的肿瘤也可见于各种神经外胚叶肿瘤中,特别是恶性周围神经鞘膜瘤(恶性蝾螈瘤)、神经节细胞瘤和髓上皮瘤。

上皮样肉瘤

上皮样肉瘤是一种分化尚不明确的软组织恶性肿瘤,曾被命名为“滑膜肉瘤”、“腱鞘大细胞肉瘤”、“腱鞘肉瘤”等。年Enzinger对其临床病理学特征和生物学行为进行了详细描述,并根据肿瘤细胞形态特点命名为上皮样肉瘤。上皮样肉瘤由多边形、胞质酸性的上皮样细胞混合数量不等的梭形细胞组成,常呈结节样和花环样排列,结节中央可见坏死、出血或玻璃样变性。本瘤比较少见,约占软组织肉瘤的5%。临床上本瘤

易被误诊为溃疡或脓肿,病理上由于取材局限或对本瘤的认识不足,易被误诊为肉芽肿、类风湿结节或鳞状细胞癌等各种良性和恶性病变。

临床特征:临床上根据发病部位可分为经典型和近端型两种亚型。经典型(又称远端型)多发生于10~40岁,中位年龄26岁,偶可发生于儿童和老年人。男性多于女性,男女发病比例2:1。肿瘤多见于四肢小关节旁,以手指、手、腕部和前臂的伸侧面最为常见,其次为膝、小腿胫前区、踝、足和趾。肿瘤多发生于浅表真皮或皮下,部分位于深部软组织内。肿瘤位于皮下时常形成一个或多个隆起于皮肤表面的硬结,中央常形成溃疡。深部软组织的上皮样肉瘤常附着于肌腱、腱鞘、筋膜、神经外衣或骨膜,体积多较大,呈多结节状,质硬,边界不清。而近端型上皮样肉瘤好发于中青年(中位年龄35.5岁,平均年龄40岁),与经典型相比,发病年龄偏大。男性较女性多见。本病好发于盆腔、会阴肛旁区、腹股沟、耻骨区、外生殖区、臀部、大腿和腋窝,以及肩部、腰部、胸壁、背部、头部等部位。肿瘤位置深,多在皮下筋膜层或深部软组织内。

大体:肿瘤呈多结节状,结节大小差异较大,直径从0.5~22cm,平均3.8cm(中位数3.0cm),大约75%的肿瘤直径小于5.0cm。肿瘤无包膜,与周围分界不清,切面灰白或灰褐色,常见灶性坏死和出血而使切面呈黄色或棕色。

镜下:上皮样肉瘤依据发生部位,分为远端型和近端型。而根据组织结构,可分为4个亚型:①经典型或普通型;②血管瘤样亚型;③纤维瘤样亚型;④近端型。经典型上皮样肉瘤低倍镜下病变呈结节状或多个结节融合成地图状,肿瘤细胞呈卵圆形或多边形,胞质丰富呈明显的嗜酸性,类似上皮细胞,细胞内不含黏液。核圆形或卵圆形,染色深浅不一,也可呈泡状,核仁明显。此外还见到梭形细胞与上皮样瘤细胞混合存在,梭形瘤细胞胞质少,排列呈束状而似纤维肉瘤样形态,梭形细胞和上皮样细胞之间相互移行。结节周围有较多增生的胶原纤维,可发生透明变性而类似瘢痕组织。结节中央常见“地图样”坏死;在坏死灶周围上皮样瘤细胞呈栅栏状排列,形似肉芽肿样结构。肿瘤细胞显轻度异型性,核分裂象通常较少,大多数5个/10HPF,多核瘤巨细胞少见或缺如;部分病例还可见到小圆形或多边形肿瘤细胞,胞质嗜酸,部分细胞核偏位,与横纹肌母细胞相似,但缺乏横纹,胞质内可见PAS阳性的球形包涵体的横纹肌样细胞。部分肿瘤以梭形瘤细胞占优势,称为纤维瘤样型上皮样肉瘤。部分瘤细胞结节中央伴有明显的出血及囊性变;镜下呈扩张的血管样,称为血管瘤样变型,易被误诊为血管肉瘤或上皮样血管肉瘤。而近端型上皮样肉瘤常呈多结节状生长,由体积较大的上皮样瘤细胞构成。瘤细胞黏附性较差,细胞异型性明显,核呈空泡状、核仁显著,胞质丰富嗜酸,似横纹肌样瘤细胞,且此种瘤细胞更为广泛和显著,形态学上与肾外恶性横纹肌样瘤不易鉴别。组织坏死亦较常见,但较少形成典的“普通型”上皮样肉瘤中的肉芽肿样结构。

上皮样肉瘤的一个重要形态学特征是在瘤结节内出现中央性坏死,坏死灶中可见残留的“鬼影”瘤细胞。10%~20%肿瘤出现钙化或骨化生,软骨化生少见。神经旁和血管旁常见瘤细胞浸润。肿瘤周围常见较多的炎症细胞浸润。

免疫表型:上皮样肉瘤免疫表型呈多相分化,均表达vimentin和CK,低分子量及高分子量CK、EMA均阳性,50%的病例CD34阳性,部分病例NSE、S-蛋白、NF、CEA、β-catenin、SMA和desmin也可呈不同程度阳性。VIII因子相关抗原、CD31、LCA、HMB-45和横纹肌标志物均阴性。同肾外恶性横纹肌样瘤一样。

鉴别诊断:

1)良性肉芽肿性病变:上皮样肉瘤病程长、生长缓慢,有时伴皮肤溃疡,镜下显示肉芽肿性病变,因此可与炎症性病变相混淆,如环状肉芽肿、脂质渐进性坏死或类风湿病变等。在渐进性坏死中出现的上皮样组织细胞可被误认为是上皮样肉瘤的瘤细胞。但上皮样肉瘤坏死结节中可见肿瘤细胞“鬼影”残存,属于肿瘤性坏死。而脂质渐进性坏死则表现为胶原纤维的断裂和玻璃样变,属退行性变,非真正意义上的坏死。另外,上皮样肉瘤对上皮性标志物(如CK、EMA)表达阳性,而LCA阴性;渐进性坏死肉芽肿的上皮性标志物表达阴性,但LCA阳性。环状肉芽肿组织等特征表现为真皮胶原纤维灶性玻璃样变性,反应性炎症细胞浸润和纤维化,与上皮样肉瘤结节中央坏死不同;上皮样肉瘤坏死灶周为上皮样肉瘤细胞,而环状肉芽肿坏死灶为胶原纤维组织退行性变,非真正意义上坏死,坏死灶周为反应性炎症细胞——组织细胞、上皮样细胞和多核巨细胞。免疫表型,上皮样肉瘤细胞表达上皮性标志物;而环状肉芽肿表达组织细胞标志物。皮下类风湿病变,要注意临床病史;组织学上类风湿病变表现为境界清楚的纤维素样坏死,周围由放射状排列的组织细胞包绕,慢性炎症细胞浸润、血管和纤维组织增生,免疫表型组织细胞标志物表达阳性。这些皆与上皮样肉瘤有所区别。

2)肾外恶性横纹肌样瘤:两者均具有横纹肌样瘤细胞、上皮样细胞和梭形细胞,有时单纯从形态学上几乎不可能区别;免疫表型又均表达间叶与上皮性标志物,超微结构也相似(胞质均有大量中间丝成分)。但肾外恶性横纹肌样瘤主要发生于10岁以下儿童,很少发生于关节附近;生长迅速;瘤细胞异型性和黏附性差的特点更为明显,肿瘤预后差,5年生存率15%。绝大多数肿瘤出现时已发生转移。

免疫表型EMA、CK、vimentin阳性,部分呈CD99、Syn阳性,少数瘤细胞表达SMA和S-蛋白。但CD34阴性。

3)恶性黑色素瘤:上皮样肉瘤可侵犯皮肤形成溃疡,瘤细胞呈结节状排列,胞质丰富且嗜酸性,与黑色素瘤有相似之处。但皮肤黑色素瘤部位表浅,瘤细胞浸润表皮,异型性明显,胞质内常找到色素颗粒,免疫表型S-蛋白、HMB-45及Melan-A呈阳性反应,据此可与上皮样肉瘤区别。

4)上皮样血管肉瘤:上皮样肉瘤伴出血及囊性变时,镜下呈扩张的血管样,易误为上皮样血管肉瘤,且免疫表型两者均可表达CD34。但上皮样血管肉瘤除表达CD34以外,尚表达CD31,FII和FLI-1等内皮细胞标志物。

5)滑膜肉瘤:上皮样肉瘤和滑膜肉瘤具有相似的免疫表型,均同时表达CK及vimentin。电镜特征也有相似之处,包括细胞间隙存在微绒毛、伪足及细胞连接。滑膜肉瘤CK7标志物多为阳性,CD34阴性,与本瘤不同,且滑膜肉瘤可检测到特异性的t(X;18)和SYT-SSX1/2融合基因。

6)鳞状细胞癌:上皮样肉瘤发生于皮下,累及皮肤形成溃疡时大体形态很像溃疡型鳞状细胞癌。镜下瘤细胞呈上皮样及胞质嗜酸性,与鳞癌细胞相似。但鳞癌的发病年龄常较大,组织学上癌巢结构明显,细胞可见不同程度的细胞角化和(或)角化珠形成,可见细胞间桥,免疫表型CK、CK5/6、P63阳性,而vimentin阴性;溃疡周边的鳞状上皮呈异型性增生。

治疗:宜采取局部根治性切除和区域淋巴结清扫,必要时行截肢、截趾(指),术后可辅助放疗和(或)化疗。

预后:最近的大宗病例研究显示ES患者5年和10年的总体生存率分别为60%~80%和42%~62%。40%~50%的患者可发生远处转移,多转移至肺和区域淋巴结,其次是皮肤、中枢神经系统及软组织,且转移多发生于肿瘤多次复发后。肿瘤手术后易复发,5年局部复发率约35%。差的预后与多种因素有关,如男性患者、老年人、近端型/中轴部位、累及深部软组织、多灶发生、较多核分裂象、淋巴结累及、近端型出现横纹肌样细胞、高组织学分级及广泛坏死等。近端型ES预后差于远端型。肿瘤体积大及早期转移也与近端型ES预后差相关。

骨外Ewing肉瘤

骨外Ewing肉瘤是一组发生于软组织的小圆细胞肉瘤;肿瘤具有不同程度的神经外胚层的分化。骨外Ewing肉瘤与外周原始神经外胚层肿瘤和好发于儿童肺胸部的Askin瘤,三者具有类似的组织形态、免疫表型、细胞遗传学和分子遗传学上的特征,常常不能区分,现已被认为是同一瘤谱。

临床特征:骨外Ewing肉瘤各种年龄均可发生,但绝大多数发生在10~30岁,男性略多见。肿瘤多数位于深部软组织,主要发生在脊柱旁和胸壁,与椎骨和肋骨密切相连,也可发生在下肢,少数位于盆腔、臀部、腹膜后和上肢。临床上表现为软组织深部迅速生长的肿块,部分患者伴有疼痛,如脊髓受累患者可出现进行性感觉和运动障碍。

外周原始神经外胚层肿瘤(PNET),又称外周性神经上皮瘤或外周性神经母细胞瘤,是指来源于神经嵴,发生于脑、脊髓和交感神经以外的神经上皮瘤。本瘤可发生于任何年龄(1~81岁),3/4患者发生于35岁以前,男性略多见。肿瘤多发于脊柱中轴骨以外的部位,较多见于四肢,部分可位于眼眶及马尾等处。1/3患者肿物与神经干紧密连接,引起神经功能障碍的相关症状。极少数病例可发生于实质脏器内,如胰腺、肺、肾及子宫等。

Askin瘤全称为胸肺区恶性小细胞肿瘤,由Askin等于年报道,主要发生于儿童的胸肺区,如胸壁软组织和肋骨,常累及肋间神经。

大体:肿物呈分叶状或多结节状,边界不清,直径6~10cm,也可达20cm以上;切面灰红色或灰白色,质软而脆,可见出血、坏死、钙化和囊变等。

镜下:肿瘤由形态大小一致的小圆形细胞组成,小圆形瘤细胞被纤维血管组织分隔成分叶状或结节状。瘤细胞核圆形或卵圆形,核膜清楚,染色质细致,呈粉尘状,核仁小而不明显,核分裂象易见;在有些病例中,可见瘤细胞部分体积小、核深染,胞质稀少,形态似小淋巴细胞;部分瘤细胞体积较大,核染色质呈空泡状,胞质相对丰富淡染。肿瘤细胞除成片及小叶状分布以外,有时瘤细胞排列成梁状或条束

状,类似小细胞癌或类癌。在PNET中常Homer见-Wright菊形团,菊形团的核心为神经原纤维,与神经母细胞瘤所见的菊形团一致。胞质少而境界不清,常见有空泡,PAS染色证明内含糖原。10%~20%的骨外Ewing肉瘤也可见到菊形团。少数肿瘤的局部区域还可见到类似于副神经节瘤或腺泡状软组织肉瘤中的器官样结构,或血管瘤样、腺泡状及血管外皮瘤样结构。10%~20%的病例可出现梭形细胞区域,与纤维肉瘤或恶性周围神经鞘膜瘤相似。肿瘤组织内富含血管,瘤细胞可呈栅栏状围绕血管生长,以坏死区周围多见。此外还可见到其他成分如神经胶质、室管膜、软骨和上皮成分。肿瘤不仅可浸润深部邻近的横纹肌及骨膜,也可浸润至浅表皮下组织。瘤组织内常见凝固性坏死,血管或神经侵犯常见。

免疫表型:瘤细胞表达vimentin,细胞膜CD99阳性、细胞核FLI-1阳性,不同程度表达CD56、NSE、Leu-7和Syn,而S-蛋白、NF及CgA常阴性。个别病例还可表达CK

细胞遗传学:90%以上的Ewing肉瘤存在t(11;22)(q24;q12),导致位于11q24上的FLI-1基因与位于22q12上的EWS基因融合,产生EWS-FLI-1融合基因。还有约5%的病例存在t(21;22)(q22;q12)并产生EWS-ERG融合基因。

鉴别诊断:首先必须排除骨的Ewing肉瘤累及软组织,可依据影像学检查加以区别。此外,尚需与其他软组织小圆细胞肿瘤相鉴别。

1)神经母细胞瘤:年龄较本瘤的发病年龄小且肿瘤内含有神经纤维网及节细胞分化,并可见典型的菊形团结构,常发生钙化,CD99一般不表达,FISH检测EWS-FLI-1阴性,但部分病例可检测到N-myc扩增等与EWS不同。

2)腺泡状横纹肌肉瘤:瘤细胞分化差的区域可出现小圆形细胞且可呈实性片状排列,类似于EWS。但腺泡状横纹肌肉瘤的瘤细胞核形态不一致,染色质较粗,核仁明显,胞质丰富嗜酸性,通常能见到腺泡状结构;部分瘤细胞向横纹肌母细胞分化,免疫表型MyoD1、myogenin呈阳性反应。

3)淋巴母细胞性淋巴瘤:瘤细胞弥漫分布,不被纤维组织分隔成结节状;瘤细胞核染色质呈凝块状核仁明显;除CD99外,瘤细胞尚表达TdT。

4)转移性小细胞癌或皮肤Merkel细胞癌:病史及免疫表型有助于EWS和小细胞癌两者的鉴别;

Merkel细胞癌多发生于60岁以上的老年人,除神经内分泌标志物以外,瘤细胞常强阳性表达CK20。

5)低分化滑膜肉瘤:滑膜肉瘤多表达AE1/AE3、CAM5.2和EMA,FISH可检测出SYT-SSX,而EWS-FLI-1为阴性。

6)促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤:绝大多数EWS不表达AE/AE3和;而促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤主要发生于腹腔、盆腔。瘤细胞免疫表型更为复杂多样,瘤细胞可呈CK、EMA、desmin、WT1阳性,肿瘤间质明显透明变,小圆形肿瘤细胞呈巢状、条索状分布于明显胶原化的间质内等与EWS不同。

7)间叶性软骨肉瘤:肿瘤组织内的原始细胞成分与神经母细胞瘤相似,但可见到多少不等的软骨小岛,间质黏液变也较为显著。

预后:本瘤对放疗、化疗敏感,可同时放疗、化疗及结合手术综合治疗。但本瘤高度恶性,早期便可经血道转移至肺或其他脏器,预后甚差,存活时间很少超过6年。

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