儿童横纹肌肉瘤治疗PDQ健康专

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[1]年至年期间，儿童癌症死亡率下降超过50％[1]。横纹肌肉瘤的5年生存率在同一时间增加，15岁以下的儿童从53％至67％，15至19岁的青少年从30％至51％。

[1]儿童和青少年癌症幸存者需要密切监测，因为癌症治疗的副作用可能会持续或发展数月或数年治疗后。（关于童年癌症治疗后期影响的PDQ总结，提供关于儿童和青少年癌症幸存者晚期影响的发病率，类型和监测的具体信息。以后文章将会展示）

儿童横纹肌肉瘤是间充质来源的软组织恶性肿瘤。在0到14岁的儿童中，大约有3.5%的癌症病例，在15至19岁的青少年和青年中有2%的病例。[2，3]发病率为每万儿童4.5例，50%的病例出现在生命的第一个十年。

发病率可能取决于横纹肌肉瘤的组织学亚型，如下所示：

胚胎：胚胎型横纹肌肉瘤患者以男性为主（男女比例为1.5）。最高发病率在0-4岁年龄组，每百万儿童约4例，青少年发病率较低，每百万青少年约为1.5例。这一亚型在监测，流行病学和最终结果（SEER）数据库中占57％。[4]

腺泡：腺泡横纹肌肉瘤的发病率并不因性别而异，从0岁到19岁不等，大约每万儿童和青少年有1例，该亚型占SEER数据库中23％的患者[4]。

其他：多形型/间变型，混合型和梭形细胞亚型各占横纹肌肉瘤儿童的2％以下[4]。

以下是横纹肌肉瘤最常见的原发性位点：[5，6]

头颈部位（约25％）。

泌尿生殖道（约22％）。

肢体（约18％）。在肢体肿瘤中，手和脚的肿瘤在老年患者中更常见，并且具有腺泡组织学[7]。

其他不常见的主要部位包括躯干，胸壁，会阴/肛门区域和腹部，包括腹膜后和胆道。[6]

大多数横纹肌肉瘤病例偶尔发生，没有确认的易感风险因素，但以下情况除外：[8]

与横纹肌肉瘤相关的遗传疾病：

李弗劳明癌症易感性综合征（与种系TP53。突变）[9-11]

胸膜肺母细胞瘤（与DICER1突变）。[12，13]

型神经纤维瘤病I.[14，15]

科斯特洛综合征（与种系HRAS突变）[16-19]

贝-威德曼综合征（与Wilms肿瘤和肝母细胞瘤更通常相关联）。[20，21]

Noonan综合征。[19，22，23]

出生体重大和胎龄较大与胎儿横纹肌肉瘤的发病率增加有关[24]。

横纹肌肉瘤通常可治愈，大多数患儿有局部病灶，接受联合治疗，在确诊后5年生存率超过70%。[5,6,25]在5年无病生存期后，复发是不常见的，在10年内有9%的迟发率。然而，复发，在那些在初次手术后出现严重后遗症的患者和在诊断中患有转移性疾病的患者中比较常见，[26]

具有横纹肌肉瘤的儿童或青少年的预后与以下临床和生物学因素有关，具有已证实或可能的预后意义：

年龄：1至9岁的儿童预后最好，而年轻和年长的儿童则较差。在最近的组间横纹肌肉瘤研究组（IRSG）试验中，1岁以下患者的5年无病生存率（FFS）为57％，1?9岁患者为81％，10岁以上患者为68％。这些人群的五年生存率分别为76％，87％和76％。[27]历史数据表明,成人的表现不如儿童。(5年总生存期(OS)率,27%±1.4%和61%±1.4%,分别;P0.)[28-31]。

婴儿：婴儿可能做得很差，因为他们的骨髓不能接受大一点的孩子接受的化疗剂量；因此，相对年长的病人来说，婴儿的剂量相对偏低。此外，一岁以下的婴儿不太可能接受局部控制的放射治疗，因为他们对这个年龄组的晚期影响的高发生率有偏见和/或担心。[25,32,33]婴儿的5年的EFS是67%，而在儿童肿瘤组(COG)治疗的老年患者中，这一比例为81%。[27]这种较差的FFS主要是因为局部治疗失败率较高（原文ThisinferiorFFSwaslargelybecauseofarelativelyhighrateoflocalfailure）。

年龄较大的儿童:在较大的儿童中，长春新碱和更生霉素的剂量上限是基于体表面积(BSA)，而这些患者也可能由于神经毒性需要降低长春新碱剂量。[33,34]

青少年:AIEOP(意大利)软组织肉瘤委员会的一份报告显示，青少年可能有更频繁的不利的肿瘤特征，包括腺泡组织学、区域淋巴结的介入和诊断的转移性疾病，其预后不良。这项研究还发现,5年生存率和无进展生存(PFS)在儿童青少年比有所降低,但年龄组之间的差异小于1岁的和10-19岁明显比1-9岁严重。[35]

原发部位：儿童横纹肌肉瘤的预后因原发肿瘤部位而异（参见表1）。

肿瘤大小：肿瘤较小（≤5cm）的儿童与肿瘤较大的儿童（5cm）相比生存率有所提高[5]。肿瘤体积和最大肿瘤直径均与结果相关。[37][证据级别：3iiA]

对儿童和青少年的软组织肉瘤的回顾性研究表明，对于较小的儿童，尤其是婴儿来说，用于软组织肉瘤的成人5厘米的截止时间可能并不理想。该综述确定了肿瘤直径和BSA之间的相互作用。[38]这并不是由一项对有中度风险的横纹肌肉瘤患者的研究证实的。[39]这种关系需要前瞻性研究来确定观察的治疗意义。

可切除性：主要外科手术后（即手术病理组，也称为临床组）的疾病程度也与结果相关[5]。在IRS-III的研究中，患者在初始手术后(Surgical-pathologicIII)进行局部的、有残留的患者，其5年生存率约为70%，而手术后无残留肿瘤患者(I组)的生存率为90%以上，术后显微残留肿瘤患者的生存率约为80%(第二组)。[5,40]

没有功能障碍的可切除性与肿瘤的初始大小和部位相关，使得分组系统比TNM系统更有用。无论如何，使用多种治疗方法可以优化结果。所有患者都需要化疗，并且至少有85％的患者也从放疗中受益，即使对于不可切除的疾病患者也有良好的结果。在IRS-IV中，接受化疗和放疗治疗的III期局部不能切除的患者的FFS为5年，约75％，局部控制率为87％[41]。

组织病理学亚型:腺泡亚型在临床特征较低的患者中(例如，比1年或10岁以下的患者，最严重的原发肿瘤和诊断的转移性疾病)更普遍，通常与类似的具有胚性横纹肌肉瘤的患者相比，其预后更差。

在13％的胚胎性横纹肌肉瘤病例中已观察到退行性变，其存在可能对中度风险的胚胎性横纹肌肉瘤患者的临床结果产生不利影响。然而，多变量分析未发现复发无关是一个独立的预后变量（P=0.）[45]。

在IRS-I和IRS-II研究中，即使在原发肿瘤完全切除的患者（1级）中，腺泡亚型与不太有利的结果相关[42]。

在5年生存率上，组织病理学亚型(胚胎型横纹肌肉瘤的82%，腺泡横纹肌肉瘤的65%)在统计上有显著差异，但在分析了1,例IRS-III和IRS-IV型横纹肌肉瘤患者时没有发现。[43]

在IRS-III研究中，I级腺泡亚型肿瘤患者的预后与其他I级患者相似，但腺泡患者接受更强化治疗[5]。

有区域淋巴结累及的腺泡横断性肉瘤患者的预后显著差(5年，43%)，而无区域淋巴结累及的患者(5年，73%)。[44]

PAX3/PAX7-FOXO1:偶尔，与腺泡横纹肌肉瘤相一致的组织学的患者并没有这两种基因融合的特征。易位-阴性腺泡横纹肌肉瘤的患者与胚胎型横纹肌肉瘤患者的预后相似，且优于有融合型腺泡横纹肌肉瘤的患者。[46-48]例如，在一项由例中风险横纹肌肉瘤组织的软组织肉瘤委员会的研究中，与胚胎横纹肌肉瘤(EFS,77%)相比，融合型患者的无事件生存率(PAX3,54%，PAX7,65%)更低。具有融合-阴性的肺泡横纹肌肉瘤的结果类似于患有胚胎横纹肌肉瘤的患者。[48]这些研究还表明，融合状态比组织学更能预测结果，并将取代组织学。在联合王国进行的三次连续试验的回顾性研究中也得出了类似的结论。作者强调了治疗那些肿瘤有腺泡组织学的病人的可能价值，这种治疗方法适合于胚胎组织学肿瘤。[49][证据水平：3iiA]

诊断时的转移：诊断为转移性疾病的患儿预后最差。

转移性疾病的预后意义被改变如下：

肿瘤组织学（胚胎性横纹肌肉瘤比腺泡更有利）。只有腺泡组织学和局部淋巴结累及的患者预后较差，局部疾病是采用放射治疗[44]

诊断年龄（胚胎型横纹肌肉瘤患儿10年）。

转移性疾病的部位。转移性泌尿生殖系统(非膀胱、非前列腺)原发肿瘤的预后较其他原发部位的转移性疾病更有利[50]。

转移部位数量。[51-54]

奥组委对登记在横纹肌肉瘤高风险治疗方案的患者进行回顾性分析。PAX融合状态与诊断的临床特征相关，包括年龄、分期、组织学和转移性疾病程度(Oberlinstatus)。在转移性疾病患者中，PAX-FOXO1融合状态不是预后的独立预测因子。[55][证据等级:1iidi]

诊断时淋巴结累及：诊断时累及淋巴结与预后较差相关，临床和/或影像学评估在治疗前和术前进行。通过适当的方法进行前哨淋巴结的鉴定可以帮助评估。虽然有时可能是适当的，但可疑的淋巴结是通过外科手术取样的。临床上未涉及的淋巴结的病理评价是具体的;在美国，它是为肢体部位或10岁以上的男孩进行的副睪丸初级检查。

关于不同部位淋巴结受累频率的数据在临床决策中提供信息。例如，40％的泌尿生殖器横纹肌肉瘤患者有淋巴结受累，而头部和颈部患者的可能性低得多（10％）。非生殖泌尿系骨盆部位（如肛门/会阴部）的患者有中等频率的淋巴结受累[56]。

在四肢和躯干中，前哨淋巴结评估比随机区域淋巴结取样更准确。在肢体或躯干的临床阴性淋巴结中，前哨淋巴结活检是COG结节取样的首选形式。技术上的考虑从外科专家那里获得。临床上扩大节点的针或开放式活检是适当的。[57-60]

对淋巴结受累的患者进行辅助放疗，以加强区域控制。

生物学特性：请参阅本摘要中横纹肌肉瘤的分子特征部分以获取更多信息。

根据解剖图像判断，根据IRSG、COG和国际小儿肿瘤学会（SIOP）的研究，诱导化疗的疗效不太可能与横纹肌肉瘤患者的存活率相关。[61];[62][证据级别：3iDi]；[63][证据程度：33A]然而，意大利的一项研究确实发现，患者的反应与生存的可能性相关。[37][证据水平：32A]在仅有肺转移的胚胎型横纹肌肉瘤患者中，合作性WeichteilsarkomStudiengruppe（CWS）评估了化疗后第7至10周肺转移的完全应答与53例患者的预后之间的关系。[64][证据水平：3iA]7至10周的26名完全应答者的5年生存率为68%，而27名在随后的时间点达到完全应答的患者的5年生存率为36%(P=.)。

其他研究调查了对诱导治疗的反应，显示出对反应的益处。这些数据有些缺陷，因为治疗通常是根据反应量身定做的，因此情况并不像COG的数据所显示的那样清楚。[65-70]。

用氟F18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术（PET）进行的顺序功能成像研究判断的反应，可能是预后的早期指标[71]。回顾性分析了来自一个机构的名患者，检查了他们在接受化疗后和局部治疗后在基线时进行的PET扫描。[71]在基线预测的PFS和OS上测量的标准摄取值，而不是局部控制。诱导化疗后的阴性扫描与统计学上显著改善的PFS相关。局部治疗后的阳性扫描预测更糟的PFS、OS和局部控制。

成人横纹肌肉瘤患儿的多形性组织学发生率（19％）高于儿童（2％）。成人在不利部位的肿瘤发生率也高于儿童[28]。

由于治疗和预后在一定程度上依赖于肿瘤的组织学和分子遗传学，因此有必要对肿瘤组织进行病理学家和细胞遗传学家/分子遗传学家的审查，以获得对儿童肿瘤的评价和诊断的经验。此外，各主要部位的多样性、各主要部位的独特的手术和放疗治疗，以及随后的定点康复，强调了在所有治疗方式中以适当的经验治疗在医疗中心的横纹肌肉瘤患儿的重要性。

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