百度，魏则西，以及滑膜肉瘤

ByAndreaFerrari,MDandPaolaCollini,MD翻译Translatedby:孙燕and杨吉龙

重要说明

本文主要描述了滑膜肉瘤的病理学特征、临床特点和治疗策略，给那些不熟悉该病的医生作一介绍。作者的日常工作主要是治疗儿童和青少年的软组织肉瘤。因此，本文以一个儿科肿瘤学专家的角度来讨论滑膜肉瘤，尤其偏重于治疗方面。

引言

软组织肉瘤是骨组织以外的一类非上皮源性恶性肿瘤，涉及肌肉、脂肪、纤维组织、血管和周围神经系统。软组织肉瘤包括各种类型的间充质的恶性肿瘤，根据相似的成人组织或可能的起源组织进行组织学分类。这类肿瘤比较罕见。每年的发病率约为-3/,，约占全部恶性肿瘤的1%，占全部致死肿瘤的%。但是，在儿童恶性肿瘤中，软组织肉瘤约占8%。

滑膜肉瘤是最常见的恶性软组织肿瘤之一，约占全部软组织肉瘤的8%。Weiss等报道，在青少年中，滑膜肉瘤是一种最常见的非横纹肌肉瘤，占非横纹肌肉瘤的15-0%（Weiss）。滑膜肉瘤的发病高峰在0-30岁（约30%的患者在二十岁以下患病），并且男性多发（男/女约为1.：1）。虽然这种肿瘤被称为滑膜肉瘤，但是它并不起源于滑膜组织。与大多数软组织肉瘤一样，滑膜肉瘤的发病机理仍不明确，没有确定的危险因素。因此，没有好的筛查方法。

病理学与生物学

从临床表现、形态学和遗传学上，滑膜肉瘤都是一种独立的肉瘤，特征是存在特异的染色体易位t(X;18)(p11;q11)。在最近的WHO软组织和骨肿瘤分类中，滑膜肉瘤因缺乏相对应的正常组织而被归为组织起源未定的恶性肿瘤（WHO00）。尽管滑膜肉瘤主要发生于软组织，但它也可发生于肾、肺、和胸膜。

根据形态学特征，滑膜肉瘤分为：

双相型滑膜肉瘤

单相型滑膜肉瘤

单相上皮型滑膜肉瘤(罕见)

低分化型滑膜肉瘤

染色体易位：染色体易位包括染色体断裂和不同染色体的重新连接。滑膜肉瘤具有特征性的染色体易位，并且被认为在肿瘤生长过程中发挥至关重要的作用。具有特征性的染色体易位为靶向治疗提供了可能的机制。

双相型滑膜肉瘤由不同比例的上皮样细胞和梭形细胞构成（图1）。

单相型滑膜肉瘤仅由梭形细胞构成（图）。完全由腺样结构组成的单相上皮型滑膜肉瘤仅在理论上存在，需要利用分子遗传学检测以除外腺癌。低分化型滑膜肉瘤有三种形式:大细胞/上皮样/棒状型、小细胞型和高级别梭形细胞型（图3）。在众多的分级系统中，FNCLCC（法国肿瘤中心肉瘤组）系统最常用于成人软组织肉瘤的分级(Guillou)。

它是一个记分系统，将分化程度（differentiation，D；滑膜肉瘤被默认为D3）、核分裂像（mitoses，M：＜10/10HPF；10-19/10HPF；＞19/10HPF）和坏死（necrosis，N：无坏死；小于50%；大于50%）分为1、、3级，计算它们的总和。即使在治疗指南上，滑膜肉瘤也被认为是一种高度恶性肉瘤。对于滑膜肉瘤的转移，FNCLCC分级是最有预测意义的组织学因素。核分裂像＜10/10HPF、无坏死、无低分化区域、儿童患者、肿瘤体积小于5cm、肿瘤可以完全切除的滑膜肉瘤患者预后较好(Guillou)。

肉眼特征：滑膜肉瘤直径3-10cm不等，多结节状，也可形成囊。当生长缓慢时，可挤压边缘，由纤维组织包绕形成假包膜。低分化的滑膜肉瘤生长迅速，容易浸润周围组织，出现出血和坏死。

组织学特点：滑膜肉瘤由两种形态和免疫表型不同的细胞构成。梭形细胞大小均匀一致，体积较小，细胞核卵圆形，胞浆稀少，呈片状分布。上皮样细胞具有真正的上皮细胞的分化特点。

低分化型滑膜肉瘤被认为是肿瘤进展的一种表现，具有更高的侵袭性和转移率(Weiss)。在细胞稀疏区，可以见到透明变性、粘液样改变和钙化，伴或不伴骨化，罕见软骨样改变。1/3的滑膜肉瘤中出现局灶性的肿瘤性钙化，伴或不伴骨化。点击此处可见一张关于滑膜肉瘤临床病理学特征的表格。

分子遗传学：X与18号染色体的特异性易位是滑膜肉瘤的重要特征，这种易位导致了18号染色体的SYT基因与X染色体的SSX1（约/3病例）、SSX（约1/3病例）或SSX4（罕见病例）基因的融合。易位的结果是在mRNA水平上形成了一个融合转录体，可以用PCR技术检测。同时具有SYT/SSX1和SYT/SSX转录体的病例曾被报道过。据报道，SYT/SSX1与双相型滑膜肉瘤密切相关。SYT/SSX1与较低的无转移生存率之间的关系并没有被全部研究证实，融合基因亚型与患者预后的关系目前仍不确定(Mancuso，Mezzelani)。

临床特征与诊断

滑膜肉瘤可发生于身体的任何部位，一般情况下为逐渐增大的肿块。最常见的临床表现是，发生于下肢软组织尤其是位于膝关节和踝关节周围的生长缓慢的肿块。滑膜肉瘤经常位于关节、肌腱或滑膜囊附近。而头颈部、腹壁、腹膜后、纵隔、胸膜、肺脏及其他器官为滑膜肉瘤相对少见的发病部位。

尽管无痛性的肿块为滑膜肉瘤最常见的临床表现，但是根据不同的发病部位还会出现各种临床症状，例如头颈部的滑膜肉瘤经常会出现吞咽和呼吸困难或声音改变，累及神经时会出现疼痛。因为肿瘤生长较为缓慢，症状可以出现在诊断前很长时间，这可能导致诊断延误。

滑膜肉瘤作为一种高度恶性的肉瘤，具有局部侵袭和转移率高的特点。在诊断时，不到10%的患者出现转移（特别是肺转移），但是5-50%的病例会在以后发生转移。

为了评价局部和远处的累犯程度，在诊断时必须评估肿瘤的分期。影像学检查对于确定肿瘤大小与局部累及范围非常重要。超声经常是最先进行的检查。在任何治疗前，原发部位的CT或MRI是必须做的，用于评估局部累及范围。在确定软组织受累范围时，肢端MRI通常作为首选(图4)。在准确描述肿瘤的局部累犯情况后，必须做病理学分析来确定组织学诊断。活检不仅要用于诊断，而且也应该为免疫组化、细胞遗传学检测、生物学分析和多中心临床试验所需的病理回顾性分析提供足够的标本。

对于体积大、部位深的软组织肿瘤，为了避免不适当的手术，应当首先进行活检。开放式活检（切检）或者芯针活检(在超声或CT引导下进行)均优于细针吸取活检，后者虽然能够确定恶性肿瘤的存在，但是很少能够确定肿瘤的类型或者提供足够组织用于进一步研究。在任何情况下，初次的活检都必须经过经验丰富的外科医生仔细计划，需要考虑到后续的手术，包括手术瘢痕、活检的路径等。例如，在肢端的滑膜肉瘤，手术切口必须是纵向的，不能横断肌肉间隔；小心止血，确保术后血肿的风险最小，还要考虑到术后引流的需要。对于所有的病例，应该将新鲜组织送到实验室。如果不能送新鲜组织，必须使用福尔马林固定组织。

肿瘤分期

在放射学方法评估肿瘤的累及范围和活检后，诊断工作还包括用于显示肿瘤的局部和远处转移情况的肿瘤分期。胸部CT、锝骨扫描和腹部B超可以分别检查病人的肺、骨和腹部有无转移。还需要注意原发部位的区域淋巴结是否出现转移。对于滑膜肉瘤，PET还不是用于分期评估的标准手段。

风险度适当的治疗方案是建立在术前分期和术后临床状态的基础上。儿科肿瘤专家通常根据TNM分期标准来评估滑膜肉瘤的分期。TNM分期由下列因素决定：局部浸润（T1和T）、肿瘤大小（A，≤5cm；B，＞5cm）、有无淋巴结转移（N0和N1）和远处转移（M0和M1）(Harmer)。IntergroupRhabdomyosar







































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