大话脂肪肉瘤第一季第一集巨大腹膜后脂

今天新开一话题，来谈一谈脂肪肉瘤的系列问题。先从一例左侧巨大腹膜后脂肪肉瘤的手术入路谈起。

病人病史半年左右，近来腹部膨隆显著遂就医，查CT提示腹腔巨大占位。左肾周脂肪囊起源可能。

先看CT：

病例特点：左肾被推挤过中线，因此判断肾周脂肪囊后侧起源可能性大。患者是初次手术，从CT特点来看当属高分化脂肪肉瘤，患者为首次手术宜尽可能行根治性切除。

需要在术前决定的手术步骤：肾脏切与不切。（一般来说肾脏保与不保尚有争议，我们处理的经验是肿瘤包绕肾脏则行肾脏切除，肿瘤单纯从一侧压迫肾脏可考虑保留肾脏。本病例为降低复发率决定切除左肾。）

需要在术中决定的手术步骤：①结肠如何处理；②胰腺和脾脏如何处理；③膈肌如何处理。

开腹：正中切口

首先进行无风险区域的游离：

肿瘤分上下左右前后六个界面，无风险的是前界、外侧界限；低风险的是下界和后界；高风险的是上界和内侧界。

分离原则：从无风险的界面开始手术，然后使低风险界面，最后是高风险的界面。

我们的经验时按照以下顺序进行：

前→外→下→后→内→上

1、前界和外侧界：确定降结肠是否保留（本例患者肿瘤有假包膜，结肠和肿瘤之间有肾前筋膜，探查后确认肿瘤未累及降结肠，决定保留降结肠）（下图）

2、下界和后界：切断左侧输尿管并分离肿瘤与后腹膜的间隙

3、内侧界和上界：

内侧界限主要是处理肾门，上界主要是处理和胰腺及脾脏的关系（有可能会涉及到膈肌和肾上腺）

（内侧界）

（上界）

（切除受累膈肌）

后记

以下三点有助于手术更为顺利的进行：①开腹和肿瘤托出时应缓慢进行，以免腹压剧烈变化；②适当向左侧和右侧倾斜手术床更有助于相应解剖界面的操作；③肾门的安全处理是整个手术操作的核心，不容易暴露时可考虑应用爱惜龙进行肾门血管的处理。

本病例手术标本切除时间35分钟，出血量ml，主要是标本切除后后腹膜渗血，切除过程未有明显失血。得益于手术流程设计从低风险到高风险循序渐进解剖分离和手术团队的密切配合。

写在最后：脂肪肉瘤术后容易复发，在首次手术中有两点需要重视：①不要姑息切口；②不要姑息受累的脏器，一旦发现受累果断联合切除。第一刀的彻底性对术后二次复发的影响至关重要！

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