病例分析人为性低血糖经典案例血糖降

低血糖是糖尿病患者口服降糖药或胰岛素治疗的常见并发症，在临床工作中应注意识别低血糖症状并分析低血糖发生的原因。来自澳大利亚JohnHunter医院的TriptiJoshi医师报告了一例不明原因的反复发作低血糖病例，发表于DiabeticMedicine杂志。

病史资料

患者女性，24岁，因“反复发作严重低血糖”入院。既往有“1型糖尿病”病史9年（15岁），目前使用甘精胰岛素（夜间注射18u）联合门冬胰岛素（餐前注射1u/15g碳水化合物）控制血糖。不幸的是，患者从很小就遭受了身体、精神和性虐待，18岁以前大部分时间处于寄养状态，且在寄养期间甚至也遭受了虐待。最近一次虐待发生在3个月前，由于遭受了巨大的心理创伤，患者不能进食，入院前体重下降8kg。

此外，患者有“右髋关节滑膜肉瘤完全切除术”病史，术后无复发。但是，因担心滑膜肉瘤复发，入院时诉腹股沟有1小肿块。患者因“神经源性膀胱”耻骨上膀胱造口留置导尿管，并因“慢性疼痛”长期接受丁丙诺啡透皮贴剂治疗。

入院时，由于合并低血糖症，血糖为2.5mmol/L，患者正在接受葡萄糖静脉输注治疗。在此之前，患者甘精胰岛素剂量减半，门冬胰岛素已停用1天。然而，即使在葡萄糖静脉输注期间，仍有持续性严重低血糖，因此，入院后给予停用甘精胰岛素24小时。与此同时，持续静脉输注葡萄糖ml/h，以维持血糖＞5mmol/L。患者否认胰岛素注射过量，除拒绝骨盆检查外，其余全身体格检查未见明显异常。

注意筛查

1．针对患者当前阶段，有多种可能的鉴别诊断，包括饥饿性低血糖、长期丁丙诺啡透皮贴剂治疗引起肾上腺皮质功能减退或垂体功能减退、以及滑膜肉瘤复发分泌胰岛素样生长因子（IGF）2导致低血糖症等。

2．进一步检查发现，患者尿酮体阴性，血碳酸氢盐水平正常，排除饥饿性酮症可能。晨起皮质醇水平为nmol/L，促肾上腺皮质激素水平为4.5pmol/L（0-12），不支持临床肾上腺皮质功能减退症诊断。

3．患者HbA1c水平为31mmol/mol（5%），支持近期反复低血糖发作。且在低血糖发作时，患者血清C肽和胰岛素水平却出现反常性升高，例如血糖1.6mmol/L时，C肽和胰岛素水平分别为0.61nmol/L(0.4-1.5)和35mU/L；血糖2.2mmol/L时，C肽和胰岛素水平分别为0.69nmol/L和53mU/L，提示高胰岛素性低血糖症。

留意细节

患者口服进食量很少，且不能耐受鼻饲，因此，给予外周中心静脉置管行全胃肠外营养补充，但置管处多次感染并诱发败血症发作，被迫中止全胃肠外营养补充治疗。患者仍旧反复低血糖发作，且即使在胃肠外营养期间也有发作。护理人员坚称对患者进行了密切观察，并否认患者私下注射胰岛素可能。

在此阶段，通过对病史的仔细审核发现1型糖尿病诊断也存在疑点，患者从未因高血糖危象或糖尿病酮症酸中毒入院治疗，且1型糖尿病确诊以后，患者HbA1c水平一直位于5.4%至6.1%之间。糖尿病相关抗体GADA、IA-2A和ICA均阴性。此外，患者过去曾有多次自残事件，包括1型糖尿病确诊前曾有胰岛素过量注射史。

将患者的低血糖血液标本送达多家不同的检测机构进行胰岛素水平检测。结果发现，患者低血糖发作时，两种检测方法得出的胰岛素水平不同，提示人为因素引起低血糖可能。同时，当患者血糖正常时，两种检测方法得出的胰岛素水平却无明显差异。最终患者在未使用任何胰岛素治疗下恢复正常并出院。

临床启示

由于不同胰岛素检测方法得出的胰岛素水平不同，该例患者极可能为人为性低血糖。

人类胰岛素分子存在两个抗原决定簇，分别为B链末端和A链A8-A10。重组胰岛素类似物为了增强治疗效果，对B链氨基酸序列进行了调整。胰岛素检测使用双抗体夹心检测方法，抗原表位结构对于抗体识别至关重要，因此存在交叉反应。Architect检测使用的是一种吖啶酯衍生物标记抗胰岛素抗体。

对于赖脯胰岛素、门冬胰岛素、赖谷胰岛素、甘精胰岛素和地特胰岛素，Architect检测的交叉反应率分别为77%、70%、21%、90%和%。相比之下，罗氏Elecsys/E检测使用的是生物素化的抗胰岛素抗体和钌标记抗胰岛素单克隆抗体，与门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素和地特胰岛素的交叉反应率在0-0.02%之间。

在当前这个病例中，Architect检测时胰岛素水平较高，代表了外源性胰岛素水平，而Roche检测时胰岛素水平较低，代表了内源性胰岛素水平。

总之，人为性低血糖很难确诊，典型表现为血糖水平降低，并抑制C肽分泌，但胰岛素水平却出现反常升高。临床医师需要了解不同检测方法的胰岛素交叉反应率。不同胰岛素检测方法相结合对于区分内源性胰岛素与多种胰岛素类似物具有重要价值。

公开课定期在







































治白癜风有哪些偏方
北京专业白癜风专科医院