胞质胞核无空泡的Burkitt淋巴瘤，
2017-10-25 来源：本站原创 浏览次数：次血液病综合诊断学术交流--美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号
病例提供者：肖继刚中国医院
整理：医院
审校：陈医院
年6月16日晚中国医院肖继刚老师在美博邦血液病诊断论坛的细胞形态讨论版分享了一个小病例，吸引了论坛内众多老师们积极回应，讨论精彩，为了便于更多老师们学习收藏，特整理如下：
病史摘要：患者，男，12岁，以“皮肤瘀斑1周”收入院。
相关实验室检查：
血常规：
骨髓涂片瑞氏染色：
细胞化学染色：
MPO染色：
PAS染色：
CE（阴性）：未采图。
肖继刚-中国医院：通过现有资料，大家考虑何种疾病可能？索翠萍-医院：猜M0。陈雪艳-深医院：ALL？肖继刚-中国医院：因为是形态板块，咱们形态人更喜欢根据形态+细胞化学染色初步推断，后续检查验证的模式，从而不断提高自身的能力。接下来的20分钟欢迎大家踊跃发言，8:30我公布后续检查结果。
刘春贵-医院：ALL?雷庚伟-医院：AML。茹进伟-医院：M0。陈雪艳-深医院：MPO和PAS全阴性，有点难度了，M0和ALL都有可能。李长江-资中县人民：猜ALL。
雷庚伟-医院：AML-M1。茹进伟-医院：会不会是M7?M0的PAS好像是阳性。李相磊-医院：ALL。梁彩彩-医院：ALL？薛静-医院：ALL。江丽艳-医院：12岁小孩，感觉有两类细胞，考虑急淋或者急混。
张辉-医院：ALL吗？肖继刚-中国医院：公布其它检查结果前先简单分析一下现有资料：
MPO染色阴性可见于M0、M5、M6、M7、ALL、淋巴瘤等多种疾病。PAS阴性也可见于M0、ALL等疾病。本病例PAS阳性率为4%，细颗粒弥散状。
细胞形态学特点：细胞小或中等大小，胞质淡蓝色，核圆形或不规则形、偶见切迹，染色质厚重、颗粒状偏聚集，可见1-4个核仁。可见细胞成堆分布。综上所述，从细胞形态+细胞化学角度，我们更倾向于ALL。肖继刚-中国医院：后续检查结果如下：免疫分型：
染色体核型：
荧光原位杂交（FISH）：
分子生物学检查：
40种常见白血病融合基因筛查均为阴性。肖继刚-中国医院：关于该患者最终如何诊断，欢迎大家说说自己的看法！柏世玉-医院：流式很关键啊，还有FISH。陈雪艳-深医院：粒单不分问组化，淋髓不决问流式。肖继刚-中国医院：大家说说最终诊断。李铭杰-广东医院：需要看流式图CD45/SSC的位置，应该是伯基特淋巴瘤吧。李铭杰-广东医院：根据染色体易位和流式考虑Burkitt淋巴瘤。
肖继刚-中国医院：该患者最终诊断确实为Burkitt淋巴瘤。
李铭杰-广东医院：形态倒是没有空泡。肖继刚-中国医院：免疫表型、染色体核型、MYCFISH检测，均指向Burkitt淋巴瘤。江丽艳-医院：光看形态怎么也想不到是Burkitt淋巴瘤。综合诊断太重要了！
李铭杰-广东医院：是的，细胞也偏小。
肖继刚-中国医院：这是一例较少见的Burkitt淋巴瘤。以往我们见到的形态学典型的Burkitt淋巴瘤，常含有较多脂质，表现为胞质、胞核有穿凿样的空泡，但确实有少数Burkitt淋巴瘤病例无空泡，我们也不止一次见到。细胞带空泡的并不是Burkitt淋巴瘤所特有，淋巴、单核、有核红等多种细胞均可见空泡，但Burkitt淋巴瘤、带空泡的ALL、横纹肌肉瘤等空泡较多；反过来说，无空泡也不能排除Burkitt淋巴瘤可能。我们还是尽可能完善相关检查，从而更为准确诊断。李铭杰-广东医院：个人感觉淋巴肿瘤形态各异，而且即使同一类型淋巴瘤有不同的变异形态，综合诊断不可少！肖继刚-中国医院：从治疗上讲，Burkitt淋巴瘤也基本是采用淋系治疗方案，早期治疗往往有很高的缓解率。因此我认为该病例形态学特点不典型，形态学报告提示临床医生ALL可能，也是可以接受的。李铭杰-广东医院：形态诊断淋巴肿瘤我是下得比较谨慎的，一般我会结合流式。
肖继刚-中国医院：个别细胞有少量空泡。王超-医院：图5、图6有空泡，但比较少。肖继刚-中国医院：是的，确实空泡很少。还有一个重要信息：我们追溯了病史，患者1医院行骨髓穿刺检查，示增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占90%，考虑急性淋巴细胞白血病。给予地塞米松10mg、长春新碱2mg、泼尼松25mg治疗，患者为求进一步诊治来我院。柏世玉-医院：ALL尤其B-ALL时经常见到有少量空泡。肖继刚-中国医院：Burkitt淋巴瘤一般增殖性都很强，初次骨穿为明显活跃，异常淋巴占90%。化疗一周后，降到50%。我在想，会不会化疗对细胞形态有一定影响？王超-医院：是的，这个确实没见过，学习了。李铭杰-广东医院：初诊没有空泡的ALL复发的时候倒是经常遇到满是空泡的。肖继刚-中国医院：不过我们确实见到过初诊、增生极度活跃、无空泡的Burkitt淋巴瘤。所以化疗对细胞形态有无影响，我不太清楚。陈佳宁-首都医科医院：这例好像部分细胞核染色质比较饱满、有些肿胀，典型ALL一般核染色质平坦一些。
梁彩彩-医院：请问该病例有没有外周血涂片？肖继刚-中国医院：这是前一阵子的病例，一直没时间整理，今天正好有时间发上来。因为时间有点久，我还真忘了外周血的情况。但Burkitt一般外周血淋巴瘤细胞是易见的。
陈朴-医院：好病例，感谢分享！形态学报急淋无可厚非，流式出来CD10阳，TdT和CD34阴很重要，后面有了MYC就更是铁板钉钉。Burkitt淋巴瘤一般临床上进展很快的，髓外浸润很多，比如盆腔包块等，且常常见于青壮年男性。此患者的细胞形态很可能和用了激素相关。这类患者肿瘤细胞倍增最快，临床上早诊断一天、早一天上化疗患者的预后可能就会有大不同！
小结：
Burkitt(伯基特)淋巴瘤由DennisBurkitt于年报道，分为地方性（非洲）、散发性和免疫缺陷三种类型，属于高侵袭B细胞淋巴瘤之一，生长快速，倍增时间段。发病率低，以儿童为主，成人不常见。
1.流行病学
地方性Burkitt淋巴瘤主要分布于非洲赤道地区，几乎所有地方性Burkitt淋巴瘤都与EB病毒有关。散发型Burkitt淋巴瘤大多研究认为与免疫系统损伤后EB病毒感染扩散有关。散发型Burkitt淋巴瘤见于地方性Burkitt淋巴瘤流行地区以外，占非霍奇金淋巴瘤1%-2%，中位发病年龄30岁[1]。免疫缺陷型通常与HIV感染有关，或发生于移植后服用免疫抑制药物的患者[2]。
2.实验室相关诊断
2.1细胞形态学
细胞小或中等大小，胞质淡蓝色，核圆形、卵圆形或不规则形、偶见切迹，染色质厚重、粗糙呈颗粒状且偏聚集，可见1-4个核仁。可见细胞成堆分布。典型的Burkitt淋巴瘤因细胞内含有较多脂质，常表现为细胞胞质、胞核有穿凿样的空泡。少数Burkitt淋巴瘤可无空泡。
2.2免疫表型
Burkitt淋巴瘤的免疫表型表现：肿瘤细胞中强表达包膜IgM，有轻链限制性、B细胞相关标志（CD19、CD20、CD22）、CD10、BCL6、CD38、CD77和CD43。通常肿瘤细胞BCL2阴性，一致性TdT阴性。Ki-67几乎见于%的细胞[3]。
2.3细胞遗传学
80％的Burkitt淋巴瘤患者都伴有t(8；14)染色体异常，其他患者中，最常见的染色体异常为t(2；8)(p12；q24)或8号和22号染色体t(8；22)(q24；q11)之间。而上述染色体异位，会导致位于8q24染色体上的原癌基因c-myc异常过度表达[2]。累及myc基因是其特点，但不特异[3]。
在本次病例讨论中，肖继刚老师首先从形态上为大家讲述和分析该病例的形态学要点，由浅入深，紧接着整合相关实验室检查，阐述了Burkitt淋巴瘤的MIGM诊断要点。继而为大家分析了有空泡与无空泡淋巴瘤的形态学鉴别。这也提醒我们在日常形态学诊断工作中，不能单单从自己的专业角度去分析和诊断。而是从全局考虑，多学科综合去分析，形态是基础，其他技术针对于某一种疾病也可能存在诊断缺陷。MIGM整合诊断就是弥补各专业不足，取长补短，更好的发挥各自专业技术的优势。因此，本次病例讨论可以浓缩成一句话：“小病例，大智慧，综合诊断显神威！”
参考文献：
陈竺，陈赛娟.主译.[美]Kaushansky，lichtman，Beutler，等著.威廉姆斯血液学.北京：人民卫生出版社，.
张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学.第2版.北京：人民卫生出版社，.
刘艳荣.实用流式细胞术-血液病篇.北京：北京大学医学出版社，.
点击“阅读原文”查看申请加入美博邦血液病诊断论坛流程！
欢迎各位老师的加入，论坛有您更精彩！
（责任编辑：医院）
赞赏
健康热线：