后方入路胸12椎体骨巨细胞瘤切除胸10

后方入路胸12椎体骨巨细胞瘤切除+胸10-11，腰1-2椎弓根螺钉固定，胸12钛笼植骨椎体重建术

佟怀宇常丙林王鹏

1.患者一般情况：女性，57岁。主诉：外伤18个月，腰腿部疼痛6个月。现病史：18个月前患者坐凳子时跌倒，臀部着地，当时无肢体活动障碍，无大小便障碍，未治疗。6个月前患者无诱因出现腰部疼痛，逐渐发展到双侧大腿部，伴有疼痛阵发性加剧，加剧时患者双下肢不能行走；医院就诊查胸腰部MRI：胸12椎体病变压迫脊髓，予住院输液治疗，未见效果。在郑州查全身PETCT未见其它部位肿瘤，CT引导下穿刺活检，报告为骨巨细胞瘤。为行手术治疗来我院，门诊以“胸椎占位”收入院。发病来患者腰腿部疼痛症状逐渐加重，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。查体：胸12周围压痛，左下肢浅感觉略减低，左下肢肌力V-级。

2.术前影像学检查：

3.手术过程：气管插管全身麻醉，患者俯卧位，头部左旋垫于海绵垫上。常规消毒铺巾贴手术切口膜，暴露胸腰段后部正中，局部皮肤肌肉作浸润麻醉。作T9-L3棘突上皮肤切口，锐性切开棘上韧带和棘突旁肌肉，牵开肌肉显露出T10-L2棘突和两侧椎板，向外侧显露两侧横突。定位后先置入两侧胸10-11，腰1-2椎弓根螺钉，透视确认螺钉位置满意。咬除部分T11棘突和双侧T11下关节突，显露T12上关节突，离断双侧T12椎弓根，将胸12棘突、椎板和上下关节突完整卸下。向两侧继续显露T12肋骨，并切除其内侧段约75px。钝性剥离T12椎体两侧和前方的胸膜、腹膜、及前纵韧带，分块切除胸12椎体的肿瘤和椎体骨质，切除T11-12和T12-L1椎间盘，将胸12肿瘤和椎体全部切除。填塞止血海绵，测量修剪合适大小的钛笼，将胸12棘突的正常骨质咬碎，填塞入钛笼，从侧方将钛笼植入胸12椎体切除后留下的空间内，透视确认钛笼位置满意，连棒固定，两侧固定棒的胸11-腰1之间上横连并锁紧。再次透视确认钛笼、钉棒位置满意。解除压迫后的硬脊膜囊保持完整，搏动良好。术野内未见活动性出血，清点棉片纱布和器械如数，填塞止血海绵，肌肉间留置引流管1根，缝合肌肉、筋膜、皮下和皮肤，结束手术。

4.术中透视影像：

5.术后处理：术后患者严格卧床1周，手术后4天拔出引流管，术后10天开始带胸腰支具下地，即可出院。

6.术后复查影像：

1.讨论：脊椎肿瘤手术要求彻底切除肿瘤侵犯的脊椎,充分环脊髓减压,并重建脊柱稳定性。胸段脊柱肿瘤,尤其是肿瘤侵及椎体和附件等结构者,由于毗邻胸腔内许多重要器官,解剖关系比较复杂，手术难度较大。常用手术入路包括：单纯前路、单纯后路或者前后联合入路。单纯后路的优点有:（1）通过单一的后路行全脊椎切除达到环脊髓减压，显露简单安全,一期完成手术，不必开胸,避免了前后联合入路或分期手术的不足。（2）采用全脊椎切整块除更易做到彻底切除,降低了肿瘤细胞种植污染的可能，降低肿瘤切除后病灶残留和术后复发的可能,更符合肿瘤的外科治疗原则。（3）后路椎弓根内固定重建脊柱稳定性技术安全可靠。同时用钛网或人工椎体重建切除病椎后的缺损,可即刻重建脊椎稳定性、改善患者生存质量。手术适应证：在患者预期生存期6个月、无跳跃式的多处脊椎病变、无病椎周围重要软组织粘连和侵蚀的情况下,当存有以下情况的可以考虑使用此手术方式：（1）严重且不能缓解的疼痛；（2）进行性神经功能损害；（3）脊柱不稳定或进展性脊柱畸形；（4）脊柱病理性骨折导致脊髓神经结构受压。本例患者肿瘤病理诊断为骨巨细胞瘤，肿瘤全切后可以达到治愈的效果。在下胸段，由于椎体体积较大，特别是在骨巨细胞瘤等非恶性肿瘤或恶性程度较低的肿瘤，有时不必强求整块切除椎体，本例即选择的分块切除肿瘤，这样可以降低手术难度，缩短手术时间，并减少出血。