病例分享股骨头颈骨巨细胞瘤术后医源性髂骨

既往病史

患者，男，29岁。5年前因持续性右髋关节隐医院就诊，X线片提示右侧股骨头、颈部有一溶骨性病灶（图1），诊断为右侧股骨颈病变。经Smith-Petersen切口行右侧股骨颈病变刮除、取右侧髂骨及腓骨植骨术，术后病理诊断为“骨巨细胞瘤”（病理分级不详）。

患者术前未行穿刺活检，原始手术记录也并未提及是否于取髂骨前更换术衣、手套及手术器械。术后患者卧床休息2个月后下地拄双拐活动，后可拄单拐行走。此后数月患者常感觉右髋关节隐痛不适，无法完全负重行走。术后第8个月时右髋部疼痛骤然加重，复查X线片发现局部肿瘤复发且植骨有吸收现象（图2），仍在该院选择同一医生行后外侧切口人工全髋关节置换术，第2次手术记录中未提及肿瘤向周围软组织侵犯。

术后患者由专业康复机构进行为期2个月的康复治疗，关节功能恢复满意。半年前患者无意中发现右侧取髂骨部位出现一核桃大小的皮下肿物，但无明显疼痛，未行特殊诊断和治疗，肿物逐渐生长至儿童拳头大小，并出现局部隐痛不适。年1月患者行走时不慎摔倒，导致右大腿肿胀、疼痛和活动受限，于伤后10h急诊入院。

入院查体：右侧髂嵴及髋关节前外侧可见一长约16cm陈旧性手术瘢痕，右髋关节后外侧有一长约12cm陈旧性手术瘢痕。右大腿近端明显肿胀，有压痛和异常动度，纵向叩击痛阳性。右髂前上棘上方可触及1个6cm×5cm×5cm大小皮下肿物，该肿物质地硬、活动度差，但无明显压痛。X线片检查见右侧髋关节假体周围骨折，髋关节无脱位，行盆腔CT检查提示右侧髂骨内外板各见1个“皂泡样”囊状影，包膜完整，边缘钙化，内见不规则蜘蛛网样钙化影（图3）。

假体周围骨折先行锁定钢板固定、钛缆捆扎术，术中见股骨上段骨皮质变薄及有不规则骨质破坏，股骨柄假体周围均为黄棕色肿瘤组织包绕。遂行肿瘤刮除、骨水泥填充，并切取髂骨部位肿物活检。股骨髓内瘤灶和髂骨外侧软组织肿物病理结果均为同源性骨巨细胞瘤，病理分级Ⅲ级，髂骨取骨部位肿物考虑为骨巨细胞瘤软组织种植转移。1周后再次行髂骨内外板软组织肿瘤包膜外整体切除，术中见肿瘤与髂骨嵴粘连，但与周围软组织界限清楚。术后复查X线片见肿瘤切除彻底，经半年随访未发现肿瘤再次复发迹象。现患者可以拄单拐行走，活动能力较好。

骨巨细胞瘤多发生于四肢长骨干骺端，是一种潜在恶性的骨肿瘤，外科治疗原则是在保留关节功能基础上进行病灶彻底切除和植骨充填。因该肿瘤具有较强的局部侵袭性，单纯局部刮除、植骨术后复发率高达10%~20%，有的甚至高达35%～62%。有学者指出肿瘤在髓腔内可蔓延1～5cm，故清除手术需达到这范围，同时对受侵犯的软组织也应彻底清除，但骨巨细胞瘤软组织内种植转移鲜有报道。

骨肿瘤（特别是恶性骨肿瘤）手术中存在发生医源性肿瘤转移的风险，但骨巨细胞瘤软组织种植转移较为少见。Joynt等最先报道了1例手术治疗胫骨骨巨细胞瘤后发生向髂骨取骨部位医源性转移；Cooper等报道例骨巨细胞瘤术后发现10例软组织种植，其认为软组织种植瘤来源主要为手术过程中的直接接触种植转移和骨内肿瘤通过断裂骨皮质种植；但也有学者认为取骨部位愈合过程中局部循环情况发生改变，使得进入血液循环的瘤细胞停留于该处而造成转移。同一患者发现骨巨细胞瘤多处病灶时，其中部分病灶可能是由原发病灶直接侵犯、转移而来，但也应当考虑多中心性骨巨细胞瘤的可能。

本例中股骨头颈部位的骨巨细胞瘤先期刮除植骨，局部复发后二期人工髋关节置换术后4年左右局部肿瘤灶再次复发，同时骨盆髋骨取骨部位发生骨巨细胞瘤种植转移，提示骨巨细胞瘤局部侵袭性较高，如术中不注重无瘤操作，髂骨取骨部位可发生肿瘤细胞的种植转移。在骨巨细胞瘤的手术治疗过程中采取以下措施可以有效地降低肿瘤种植转移的风险：在肿瘤病灶刮除时应当用无菌巾单妥善覆盖、保护取骨术区，取骨部位尽可能远离肿瘤手术切除部位，取骨应当在肿瘤刮除结束后进行，取骨时更换手术器械、吸引器头、吸引器管、电刀头、灯把、拉钩、手套接触过肿瘤组织的手术衣。

来源：中国骨与关节损伤杂志年12月第28卷第12期