五分钟小课堂噬血细胞综合征

依照PBL的规矩，先来一个case感受一下。

患者男，77岁。

主诉：反复发热1月余。

现病史：患者年8月无明显诱因下出现发热，伴畏寒、寒战，不伴咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，体温最高达38.5℃，遂就诊于外院，外院予“消炎药”及“退热针”后患者体温下降伴大量排汗。后常有发热，每日体温从10点开始上升，伴畏寒、寒战，最高可达38-39℃，发热时精神萎，至下午14时恢复，夜间10时可再次升高，至凌晨2时恢复，服用泰诺林后体温可恢复。年9月14日，患者再次就诊于外院，查血常规：白细胞8.0*10^9/L,中性粒细胞71.6%，红细胞2.96*10^12/L，血红蛋白97g/L，血小板*10^9/L，查胸片示两肺纹理增多，稍粗稍乱模糊，右中肺野条索影，左下肺野外带小斑片影，左侧胸膜反应，主动脉结突出伴钙化。外院予头孢克洛、左氧氟沙星及泰诺林治疗。-9-21患者再次因发热就诊予外院，查血常规：白细胞8.02*10^9/L,中性粒细胞61.2%，单核细胞31.4%，红细胞3.06*10^12/L，血红蛋白99g/L，血小板95*10^9/L，血沉58。现患者为进一步诊治收入我院。

患病以来患者精神可,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。

既往史：患者有类风关病史5年，目前服用羟氯喹、泼尼松、MTX治疗

体格检查：T：37℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/73mmHg,身高(cm)：，体重(kg):75，其余无殊。

辅助检查：入院以后，做了一系列的辅助检查，包括：

（1）血常规：

图中所示随病情进展出现明显的三系下降，并可见异形淋巴细胞。

（2）神经元特异性烯醇酶：18.97ng/ml↑

（3）肝功能(-10-05)：血清钠：mmol/L↓，丙氨酸转氨酶：19U/L，天冬氨酸转氨酶：25U/L，总胆红素：13.70μmol/L，白蛋白：27g/L↓，总蛋白：62g/L↓

（4）DIC(-10-08)：国际标准化比率：1.08，凝血酶原时间：11.80，部分凝血活酶时间：32.70秒↑，纤维蛋白原定量：0.61g/L↓，D-二聚体：0.73↑

（5）铁蛋白(-09-29)：ng/mL↑

（6）骨穿（-10-8）：骨髓象增生轻度活跃，片上可见30.5%异常淋巴细胞，并可见一些不典型淋巴细胞及少量噬血细胞。请血液科会诊后，考虑血液系统疾病：淋巴瘤可能。

什么样的疾病会导致病人持续性的发热，而又伴有三系的下降和铁蛋白的升高，同时还造成了肝功能、电解质、凝血功能等等方面的异常呢？

让我们看一看这个听起来很凶残的疾病——噬血细胞综合征。

什么是噬血细胞综合征？

噬血细胞综合症（HPS）又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（Haemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)，是一组多器官、多系统受累，伴机体免疫功能紊乱受损的巨噬细胞增生性疾病。临床特征以发热，肝脾肿大，全血细胞减少为代表。分为原发性和继发性两种。

*名词解释

噬血细胞：活化的巨噬细胞吞噬了造血细胞，也就是封面图里的样子。

淋巴细胞、巨噬细胞和单核细胞：大家都懂的

组织细胞：结缔组织中的巨噬细胞

单个核细胞：通常指淋巴细胞和单核细胞

免疫功能紊乱受损，是指什么？

（1）巨噬细胞、组织细胞和T细胞的活化失控；

（2）炎症因子的分泌失控；

（3）炎症因子对组织的损伤失控。

会有什么样临床表现呢？

实验室检查，会有哪些异常？

诊断标准是什么样的?

反观该患者——

1．持续发热至38.5℃以上

2．三系下降

3．Hb低于标准

4．Plt低于标准

5．中性粒细胞绝对值也曾一度低于标准

6．低纤维蛋白血症

7．铁蛋白高于标准

8．骨穿见到噬血细胞

已符合五条以上诊断标准，HPS的帽子已然可以扣上！

前面说到，HPS的病因是免疫系统的紊乱和失控，那么好端端的怎么会失控？原因可能有以下这些：

1.原发性HPS（家族性HPS）：常染色体隐性，天注定，2岁以下就发病。——诊断标准里第一行强调了基因检测，就是为了这部分人群，在儿科就诊。

2.继发性HPS（成人HPS）：存在诱因和易感因素。

诱因（triggeringfactors）——这些可能会引发HPS哦：病毒感染（尤其是EBV和巨细胞病毒！）、细菌感染（尤其是结核！）、寄生虫感染（尤其是利什曼原虫！）、真菌感染（尤其是组织胞浆菌！）和非感染（手术，烧伤，药物应用）

易感因素（predisposingdiseases）——有了这些你会更容易得HPS哦：有恶性肿瘤者（尤其是淋巴瘤！），有自身免疫性疾病者（尤其是SLE和成人Still病），有病毒慢性感染者和其它情况（如器官移植、妊娠等）

该病人显然是一个继发性HPS，会有什么易感因素吗？有什么诱因吗？

外周血常规可见“异形淋巴细胞”，骨穿结果提示“淋巴瘤可能”，会可能该患者有没有被发现的血液系统肿瘤吗？该患者有自身免疫病——类风湿性关节炎的病史，会是这个原因吗？或者合并有其他的自身免疫病吗？有病毒慢性感染吗？有急性感染作为诱因吗？

在排除了包括EBV、CMV、HIV、TB、真菌、寄生虫、自身免疫全套等等之后，该病人被认为潜在的“淋巴瘤可能”也许是造成HPS的易感因素，医院血液科治疗。

治疗

家族性HPS：异基因造血干细胞移植

成人HPS：

预后

嗜血细胞综合症总体预后不良。

家族性HPS病程短，预后差，未经治疗者中位生存期约2个月，仅不到10%的患者生存期1年。化疗可延长生存期，但只有易基因造血干细胞移植可能治愈家族性HPS。

由细菌感染引起HPS预后较好，EB病毒所致者预后最差，其他病毒所致者，其病死率一般在50%左右。

肿瘤相关性嗜血细胞综合症死亡率几乎为%。

主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和弥漫性血管内凝血。

病例来源：

医院感染科

鸣谢：

08临八艾静文

参考文献：

Lancet.Apr26;():-16.Nov27.Adulthaemophagocyticsyndrome.Ramos-CasalsM,Brito-ZerónP,López-GuillermoA,KhamashtaMA,BoschX.

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