技术关节镜治疗膝关节滑膜软骨瘤病

目的：探讨关节镜治疗膝关节滑膜软骨瘤病的临床应用价值。方法：采用关节镜治疗20例膝关节滑膜软骨瘤病患者，术后不置引流管，大棉花包扎患肢，用HSS膝关节功能评分评价手术前后关节功能。结果：随访20例患者，术前HSS膝关节功能评分为(52±9)分，术后症状明显减轻，复发1例，最后随访时HSS膝关节功能评分为(82±10)分。结论：关节镜治疗膝关节滑膜软骨瘤病创伤小，术后膝关节功能恢复快，复发少，是一种安全有效的方法。关节镜;膝关节;软骨瘤病，滑膜滑膜软骨瘤病是一种以关节内形成多发游离体为特征的非肿瘤病变[1]，在滑膜肿瘤与瘤样病变中占6.7%[2]。20年采用关节镜治疗膝关节滑膜软骨瘤20例，分析报告如下。 　　1临床资料 　　1.1一般资料20例膝关节滑膜软骨瘤病,其中男12例,女8例;年龄25～73岁,平均56.4岁;左膝9例,右膝11例。病史5月～25年,平均7.5年，均有膝关节疼痛史，8例有反复肿胀史;9例有不同程度的关节交锁,其中2例有右膝关节活动受限，6例伴发骨性关节炎。11例X线片上可见数个游离体之钙化影,呈环状或点状钙化，不均匀分布，9例MRI平扫显示已经骨化的游离体为低信号改变。 　　1.2手术方法20例患者均采用连续硬膜外麻醉，采用关节镜常规前外、前内入路，辅以髌上外侧入路，常规用前外入路进行系统镜检。先以关节镜探查膝关节内病变，取出较小的游离体，然后逐步对病变滑膜进行切除，最后取出较大的游离体，手术结束前透视,以防遗留。最后行关节腔冲洗，20例患者病变处滑膜病理检查均证实为滑膜软骨瘤病。本组病例术后均未留置引流管，以大棉花包扎患肢7d，3d后即开始行患肢肌肉等长收缩等功能锻炼，术后7d拆除大棉花指导患者在床上行功能锻炼，3周后扶拐下地活动。 　　1.3疗效评价术后随访2~14月。用HSS膝功能评分评价患者术前及术后膝关节功能。 　　2结果 　　20例膝关节获得随访，平均14个月(2～37个月)，无失访。除1例外复发,其余患者膝关节肿胀及疼痛较术前明显减轻，原有交锁症状消失，关节功能均恢复超过术前水平。以HSS膝关节功能评分以标准评价术前术后膝关节功能，术前HSS膝关节功能评分平均为(52±9)分，所有病人最后随访时HSS膝关节功能评分平均为(82±10)分，术前术后膝关节功能有明显差别。 　　3讨论 　　年由Barmel首次报道滑膜软骨瘤病，该病发病率低，几乎都发生在单关节,很少累及多关节,发病率男性高于女性。临床表现特点为间歇性关节疼痛、肿胀,活动时弹响、摩擦或交锁,伴不同程度关节活动受限、活动乏力,有时可扪及数个大小不等的活动性硬节。X线片可见关节腔内单个或多个大小相仿圆形或椭圆形致密肿物影,病理表现为滑膜充血、增生并化生成多个圆形或椭圆形的透明软骨小体,晚期小体堆砌成软骨结节[3]。根据Milgram病理分期[4],滑膜软骨瘤病分为3期:第I期为活动性滑膜内形成软骨小体,尚无关节游离体;第II期为活动性滑膜内增生、化生向游离体演变的过渡阶段,软骨体渐向关节腔内析出,有的带蒂与滑膜相连,有的脱离而形成游离体;第III期为滑膜病变静止期,形成多数游离体[4]。本组20例中，MilgramⅡ期13例,Ⅲ期7例。 　　文献报道滑膜软骨瘤病在镜下分为4型[5，6]。(1)滑膜表面型：软骨瘤较小(直径多小于0.5cm)，为软骨性，尚未从滑膜表面脱落，滑膜有慢性充血、增生，数量或多或少，X线检查阴性，手术时可连同该部位的滑膜一并切除;(2)滑膜层包裹型：软骨瘤大小中等(直径0.5～1.5cm)，局限性滑膜增生，呈草丛状，类似于“鸟巢样”，术中以摘除软骨瘤为主，滑膜仅需要局限性切除;(3)滑膜层包裹型：软骨瘤大小中等(直径0.5～1.5cm)，被包裹在关节囊的纤维层中，为骨软骨性，滑膜表面基本正常，手术以摘除软骨瘤为主，滑膜多不需切除;(4)游离体型：多个游离体或散在分布，或局限于关节内某个部位，滑膜病变趋于正常，或因游离体机械刺激而紊乱，镜下手术时要摘除软骨瘤并精确切除病变滑膜，不做扩大化的滑膜切除，减少不必要的损伤，术中透视能有效防止游离体的遗留。 　　关节镜手术切口小，创伤轻，术后康复快，可重复手术，术后基本不影响功能，符合现代外科手术的发展趋势[7，8]。根据本组的随访结果，关节镜术后膝关节功能可很快恢复到术前水平，并且复发极少，因此关节镜是治疗膝关节滑膜软骨瘤病的良好方法。