儿童尤文肉瘤样小圆细胞肿瘤诊断进展

作者：樊嵘，何乐健

来源：中华病理学杂志

所谓传统、经典的儿童小圆细胞性肿瘤（图1，2）主要包括横纹肌肉瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、原始神经外胚层瘤（PNET）／尤文肉瘤、促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤等，因瘤细胞较小、核染色深，又称小蓝细胞性肿瘤；分化好的小圆细胞性肿瘤如横纹肌肉瘤镜下可见有粉染胞质的肌母细胞，免疫组织化myogenin染色，瘤细胞核染色阳性；而典型的淋巴瘤、PNET／尤文肉瘤等通过免疫组织化学、分子遗传学等检查后，约90％的儿童小圆细胞性肿瘤可确诊，但在日常病理诊断工作中，仍然有5％～10％的儿童小圆细胞性肿瘤，尤其是分化差或未分化的肿瘤，通过细致、充分的形态学观察，应用了全部的可用辅助检查方法后，如免疫组织化学和分子遗传学检查等，仍难以将这些肿瘤进行有效、明确诊断和分类，也就是说，这些肿瘤不能精确归类，这是儿科病理工作者在诊断儿童小圆细胞性肿瘤时所面临的挑战之一。

　　图1软组织小圆细胞肿瘤HE中倍放大

　　图2小圆细胞肿瘤，显示Homer-Wright菊形团HE高倍放大

30多年前，病理医师对儿童小圆细胞性肿瘤进行诊断，主要依靠临床，并结合光镜下肿瘤的形态结构特点而做出诊断。随着科学技术的进步和发展，越来越多的依赖免疫组织化学及分子遗传学等辅助检查来诊断小圆细胞性肿瘤，近十年来比较明显，即经分子水平的病理辅助检查正越来越多的受到临床医师的重视以及患者及其家属的欢迎，但同时对病理医师提出了更高的要求，我们就尤文肉瘤样小圆细胞肿瘤诊断的经验和体会结合文献做一简单介绍。

日常病理诊断工作中，常常会遇到一些不典型的或不熟悉肿瘤的组织学形态。此时通过免疫组织化学及分子遗传学检查等，大多都能明确肿瘤的诊断和分类。但对于有些肿瘤，即使是经过检查，肿瘤仍未显示与组织形态相对应的特异性免疫组织化学标记时，这种情况在诊断小圆细胞性肿瘤时比较困难，此时，分子水平的检测就很关键；日常临床病理诊断，特别是肿瘤病理诊断时，病理工作者正努力尝试将这些在组织学及免疫组织化学水平都无法明确分类诊断的病例进行进一步分子水平的检测、分类，已收到了较好的成效。

PNET／尤文肉瘤的病理诊断极具挑战性，近十年来，人们发现其分子特性极其复杂。具有典型遗传学改变和不典型组织形态学特征的尤文家族肿瘤（EFT），如当其作为具有成釉细胞瘤样形态的EFT出现时，由于其临床病理特征明确，也许诊断困难较少。报道的骨造釉细胞瘤样EFT病例显示其复杂但有上皮分化的特点；并且都携带EWSR1-FLI1融合基因。

分子遗传学特点是决定EFT形态或肿瘤各相似形态的基础，EFT的分子遗传学改变极其复杂且又难以将EFT这些遗传学改变像横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、滑膜肉瘤、横纹肌样瘤、骨肉瘤等一样进行明确、规范归类。t（11；22）（q24；q12）染色体易位是尤文肉瘤典型的遗传学改变，它形成EWSR1-FLI1融合基因；主要改变是染色体22q12上的EWSR1基因断裂，而11q12上的FLI-1基因是其主要伙伴基因；但文献中已出现有许多次要伙伴基因如ERG（21q22）、ETV1（7q22）、E1A-F（17q21）、FEV（2q35-36）、PATZ1、SP3、NFATc2、SMARCA5等。我们知道，在EWSR1-FLI1框架下，可能形成有18种框内嵌合性转录因子；根据EFT分子水平中是否有EWSR1基因，暂且可将其分为尤文肉瘤和尤文肉瘤样两大类肿瘤；因为组织病理学水平的形态学变化，某种程度上易受不同观察者及标本取材抽样误差等因素的影响；因此，有理由怀疑作为次要伙伴基因的框内嵌合性转录因子的研究及检测结果；可以预计，在尤文肉瘤中，将会有更多的次要伙伴基因和框内嵌合性转录因子能被发现。根据上述肿瘤分类原则，具有t（11；22）（p13；q12）易位的促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤或许也应归入尤文肉瘤家族肿瘤。

近期文献报道在许多小圆细胞肿瘤的非规范性分子基础特点等方面，其主要显示有FUS基因重组；CIC-DUX4易位阳性和BCOR-CCNB3阳性。BCOR-CCNB3阳性的肿瘤易发生于骨，在分子生物学水平与骨肿瘤发生有关联，CCNB3过度表达可作为辅助诊断标志，可绕过在技术上难度极高的隔代RNA测序。

出现的这类肿瘤中最多的一组是CIC-DUX4易位阳性肿瘤，这类肿瘤生物学特性明显，且基因谱明确，为单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）阵列。此类肿瘤，除了形态上与尤文肉瘤相似、CD99表达类型一致性较差外，其通过常规病理检查，此类肿瘤若可定义明确，尚难以确信。

初步的资料显示，这类非规范性小圆细胞性肿瘤对治疗的反应及预后等规律并不可靠，目前，难以将其作为临床治疗指南加以推广。

儿科病理诊断常规工作中，某些组织学特征明显、定义明确的肿瘤类别中仍有大量病例不能明确分类。如尤文肉瘤，尽管应用了被许多肿瘤学家看作金标准的分子病理检查，如FISH（图3）或逆转录一聚合酶链反应（RT-PCR）等检测方法，但仍有许多病例不能确定。被广泛应用的尤文肉瘤染色体异位检测结果，95％的阳性率似乎有些偏高。我们的经验是，在所有的小圆细胞性肿瘤诊断中，并非能将每例肿瘤的诊断都归类到经典的、定义明确的肿瘤类型中，经过常规组织病理学检查（广泛取材、免疫组织化学染色、常规FISH）后，许多肿瘤可归入非规范性小圆细胞性肿瘤的一个大的框架下。实际工作中，特别是当CD99膜强阳性，某些神经分化标记如CD56阳性，神经特异性烯醇化酶弱或片状阳性时，可称做尤文肉瘤／PNET。我们建议应建立国家或国际间的合作研究，进行广泛、细致的、标准统一的分子水平检测工作及其与临床资料相关性研究。研究可包括：可重复性的、标准免疫组织化学，特殊免疫组织化学如CCN3，大范围的FISH探针，RT-PCR和隔代RNA测序。我们相信，经过十年或更短的时间努力，随着研究病例数的累积，将会提出、发现、分辨出分子病理特征明确新的肿瘤类型。

图3荧光原位杂交显示EWSR1基因重组，融合基因形成（绿色和橘黄色信号重叠）FISH×

图4免疫组织化学染色，CD99瘤细胞膜强阳性EnVision法高倍放大

推荐诊断尤文肉瘤样小圆细胞肿瘤工作流程如下：

（1）首先是HE形态学评估及常规一组抗体的免疫组织化学染色，确定肿瘤细胞组织分化，随后分子病理学检查EWSR1基因定位。这部分工作具体检测范围仍有争论，但主要目的是确定有无EWSR1基因断裂；证实有典型的EWSR1-FLI1融合基因后，就进行相关临床参数如肿瘤部位、患几年龄、组织形态学等关联工作，以确定具体EWS肿瘤亚型；例如，患儿的肿瘤位于长骨骨干，镜下显示为典型的小到中等大小的单一瘤细胞形态，免疫组织化学CD99细胞膜染色强阳性（图4），很快就能确定EWS的诊断；如肿瘤位于骨外，形态显示有诸如Homer-Wright菊形团的特点，免疫组织化学有神经元和神经内分泌标志阳性等神经元分化的证据，此时多被诊断为EWS／PNET，但诊断EWS更合适；如HE显示非典型形态，复杂性上皮分化，可诊断成釉细胞瘤样EWS；如显示有非典型、大、多形性核的瘤细胞形态可诊断非典型大细胞亚型。

（2）小圆细胞形态的肿瘤经检测显示具有EWSR1以外的染色体易位，可归人为非规范性小细胞肿瘤的一个大的框架下；如显示FUS、CIC.DUX4、BCOR-CCNB3等基因易位，可认为是EWS样肿瘤；我们深信随着诊断经验的不断丰富，不久将来，此类肿瘤会成为规范性肿瘤；如新近报道的CIC-DUX4阳性肉瘤，显示很少或缺乏中介胶原、瘤细胞大小差别较大；与典型EWS比较核仁明显且较大，且CD99和FLI1表达不一致，变数比较大。

（3）对于分子水平的EWSRI基因受累，但缺乏典型EWSR1-FLI1融合基因的非传统类型肿瘤，与诊断规范性肿瘤类似，如EWSR1-WT1肿瘤中的促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤，染色体TEC（9q22）受累，可诊断典型的骨外黏液样软骨肉瘤，或非规范性小圆细胞肿瘤的框架下；当某些与EWSR1基因形成融合基因的非传统性肿瘤，仍被看做是EWFS。

（4）最后需提请大家注意的是，我们讨论的大多是骨和软组织起源肿瘤外，还应分别考虑特殊部位的PNET[或是髓母细胞瘤，性腺起源PNET（卵巢或睾丸等）]，由于其鲜明特点，一般来说，其CD99染色阴性，缺乏典型的染色体异位，或许不应归入EWS／PNET，但也可诊断为EWS样肿瘤。

参考文献（略）

本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology--年1月，第44卷（第1期）

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