小儿横纹肌肉瘤伴骨髓转移

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印象

横纹肌肉瘤（RMS）是恶性程度高的儿童常见的软组织肉瘤。

伴有骨髓（BM）转移的RMS约占所有RMS病例的6％，并且3年无事件生存率为14％。

纽约纪念斯隆·医院儿科

横纹肌肉瘤（RMS）是青春期和儿童期最常见的软组织肉瘤。尽管大多数局限性RMS患者可以治愈，但转移性疾病患者的预后仍不令人满意。伴有骨髓（BM）转移的RMS约占所有RMS病例的6％，并且3年无事件生存率为14％。我们的研究旨在描述我们机构对患有BM转移性RMS的患者的经验。

方法：这是来自第三级儿科肿瘤学中心纪念斯隆·凯特琳·基德兹（MemorialSloanKetteringKids）的单机构回顾性研究。从病理报告中鉴定出年至年之间被诊断患有BM转移的RMS患者。

结果：对于诊断为RMS和BM阳性的患者（N=27），中位生存期为1.5年。1年，2年和3年总生存率（OS）分别为81％，32％和20％。尽管有两次转移复发，但仍有一名长期（定义为4年）幸存者在诊断后仍存活14.9年。Oberlin的状态为4，其中包括BM转移，预示3年的OS为0％。

结论：尽管大多数患者对初始治疗有反应，但确诊时的BM转移可对RMS患儿进行近乎致命的诊断。迫切需要新颖的疗法来巩固其最初的缓解。

在这项研究中，我们描述了27例新诊断为RMS并发BM的患者。诊断时患有RMS和BM转移的患者通常≥10岁，ARMS携带PAX3-FOXO1突变。原发性肿瘤位于不利的位置，最常见于四肢，通常出现在≥3个转移部位。另外，肿瘤通常尺寸较小，并且偶尔没有其主要部位的明显临床症状。具有BM转移的RMS的预后较差反映了肿瘤在其病程的早期会积极转移。

在开始治疗的3个月内，几乎所有患者（97％）都清除了BM。N=27例患者中只有2例（93％）在最初诊断的4年内死亡。尽管随后发生了两次转移复发，但只有一名患者是长期（定义为4年）患者。BM的侵袭通常不是进行或复发的唯一部位，而通常发生在广泛的多灶性转移性疾病的背景下。在我们的研究中，包括BM转移在内的Oberlin状态为4，预示3年OS为0％。尽管最初的完全缓解效果几乎一致，但鉴于其严峻的结果，这些患者迫切需要专注于结膜约会缓解的新型疗法。

对于我们的OS4年的两名患者，他们在初始治疗结束时（MSK03-）达到了CR，然后在诊断后首次复发2.1和3.3年。对于上述第一位患者（死于疾病），治疗过程包括（按时间顺序）长春瑞滨/口服环磷酰胺/贝伐单抗，长春新碱/放线菌素，然后是拓扑替康/环磷酰胺。我们的第二名患者（是我们唯一的长期幸存者）依次接受了长春瑞滨/口服环磷酰胺/贝伐单抗，长春新碱/拓扑替康/阿霉素，IL7支持的自体肿瘤疫苗和帕唑帕尼。两名患者均在适当时接受了辅助性肿瘤切除和/或放射治疗。

我们唯一的长期幸存者在3岁时出现了臀块和BM，骨骼和LN转移（Oberlin3）。非常有意思的是，他是唯一携带PAX7-FOXO1突变的ARMS的患者。先前的COG分析表明，与PAX3相比，PAX7转移性疾病的OS有所改善，尽管没有PAX7患者以BM作为转移部位。在文献中，只有3例患者患有PAX7-FOXO1突变BM转移。研究与RMS和BM转移的PAX3阳性患者相比，PAX7阳性的生存率或生物学因素是否存在差异是很有趣的。

对于我们的MSK初步研究IRB03-，在最初（2周）和第6周（第6周）和四个（第12周）周期之后需要再分选骨髓，然后对于最初有BM的患者每3个月进行一次骨髓再分期。这部分是为了确定对伊立替康和卡铂这种新型两药组合的两个周期的反应率。然而，由于缺乏早期对BM阴性的正面预测价值，似乎难以证明频繁且持续的BM采样是合理的。我们建议在进行BM评估时，对所有RMS患者进行双侧BM活检，吸出物和细胞遗传学（融合状态）研究，因为BM转移的存在会大大改变预后，我们的研究发现了其中三个研究结果不一致，可能是由于抽样所致。

BM活检对RMS的敏感性未知。目前尚不清楚是否像神经母细胞瘤一样将BM活检/抽吸样本的位置从2个增加到4个，是否会增加敏感性。由于我们所有的患者均在至少一个其他部位发生了BM转移（无论是诊断还是复发），因此我们认为无需额外取样。此外，本研究最初在诊断的任何时候搜索所有BM累及患者的病理报告。仅另外一名患者（未包括在研究中）在以后的某个时间点发生了BM受累（在初诊时并未出现转移性疾病）。不可能推断出该患者是否“错过”了诊断时的BM介入以及BM测试的真正敏感性是什么。

FDG-PET扫描具有很高的检测RMS患者LN，骨骼和BM累及的能力。值得注意的是，在RMS的早期研究中，骨骼扫描是发现骨和其他转移灶的标准。在对88例患者的回顾中，FDG-PET在初次诊断RMS时比双侧BM活检/穿刺术在检测骨病方面表现更好。因此，由于以下原因，FDG-PET目前用于诊断而不是骨扫描它的灵敏度更高。在我们的系列研究中，27例患者中有23例的初始分期基于对包括FDG-PET在内的疾病的评估。总体而言，FDG-PET在鉴别包括RMS在内的实体瘤中BM转移中的作用尚不清楚。已发表的估计RMS转移患者的3年OS为34％。在我们的研究中，对于BM阳性患者在诊断时（N=27），三年OS为20％，中位生存期为1.5年。目前尚不清楚这两个数字在统计上是否显着不同。几项研究调查了改变转移性疾病预后意义的因素。原发性肿瘤转移部位很重要，因为非膀胱非前列腺GU肿瘤的结局更佳。但是，很难从我们的N=2推断出来。在我们小的N=27内，我们没有注意到有关年龄小于10或≥10的任何统计学显着发现，因此可能需要更大的队列来确定编排因素。转移部位数目的增加是RMS患者公认的不良预后指标。然而，据报道，仅BM的转移参与（在N=12例患者中）对生存没有影响在IRS-IV研究中。这一发现从未重复，这可能反映了用骨扫描代替FDG-PET来检测转移性疾病的时代。可能有非常罕见的RMS患者仅出现BM转移，因为我们在21年的时间内在人群中检测到零。

在Oberlin论文中，已发布的3年EFS为14％，对于具有三个或更多转移部位（N=）的患者以及具有BM转移（N=）的患者都是相同的。并非所有的BM转移患者都具有三个或更多转移部位。此外，尚未发布BM转移和非BM转移组的OS。由于我们注意到我们的BM转移人群中OS恶化的趋势与上述论文21相矛盾，并且由于Oberlin论文未报道该亚组的OS，因此我们认为BM转移的RMS的OS和患者特征是有必要的报告。总体而言，较高的Oberlin分数显示出较差的EFS，而我们的N=14队列RMS伴有BM转移且Oberlin分数为4（相比之下，分数为2或3，或者仅3分）的3年OS为0％，这可能是转移性RMS中最重要的预后指标。具有BM转移的RMS加上Oberlin评分为4的患者的这种OS表现出急剧下降，尚未发表或广为人知。

该研究的局限性在于它是一项回顾性审查，其中患者的治疗可能因患者的疾病状况和其他因素而产生偏差，这些因素会混淆结果。如上所述，我们的评价纳入了最初接受替代治疗的患者，这些替代治疗被视为IV期RMS的标准治疗，因为我们认为这些可以类似地代表现实世界中由于诊断延迟而导致的治疗延迟。接受COP，AEWS，MAID方案或AAML的患者均无TRD，且均为长期幸存者。

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