13年随访个案报道骨巨细胞瘤合并纵膈转移

第一作者：陈　皓单位：医院

通讯作者：武壮壮单位：山西医院

其他作者：李　静单位：医院

骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone，GCT)是一种侵袭性、潜在恶性的骨肿瘤，在我国的发病率为10.5%--15.5%，较欧美国家多见[1]。膝关节是骨肿瘤的好发部位，占全身各部骨巨细胞瘤的50%以上[2]。由于膝关节的负重性，此处患病直接影响患者的生活质量。骨巨细胞瘤的复发率较高，转移率较低，尤其合并纵膈转移者更不多见。

资料与方法

患者女性，31岁，患骨巨细胞瘤(GCT，Giantcelltumor)13年。

患者于年6月无意间出现跑步时右大腿痛，后症状加重，出现行走时右大腿痛及跛行，年9医院，病理确诊为“右股骨近端骨巨细胞瘤”。

二、手术方法

第一次手术：于年9月20日对患者进行腰麻后，取股骨近端外侧切口行右股骨近端骨巨细胞瘤(GCT)病灶刮除植骨术，术后患者恢复良好(图1.a为原发X线检查)，ECT检查提示全身无转移病灶。

第二次手术：于年11月13日患者右股骨近端出现疼痛合并软组织包块，影像学检查示，骨巨细胞瘤局部复发合并病理骨折，医院行髋关节置换术，医院行病理检查，确诊为骨巨细胞瘤术后局部复发(报告见图1.b)，ECT检查提示全身无转移病灶。

第三次手术：于年9月，患者又出现右髋部疼痛，医院，行相关检查后示，骨巨细胞瘤局部复发，为防止进一步恶变，给予患者行右髋部离断术；ECT检查提示全身无转移病灶。

第四次治疗：患者于年4月出现背痛、咳嗽等不适，医院行胸部CT及穿刺确诊为骨巨细胞瘤后纵膈转移，并于年6月至9月医院行唑来膦酸治疗(图2.ab为唑来膦酸治疗前后CT对比)。

第五次治疗：医院行唑来膦酸治疗后效果欠佳，肿瘤体积较前增大，于年10月至年6月行迪诺赛麦治疗(图3为迪诺赛麦治疗CT效果对照)。

（图1）图左：原发灶X线，左股骨近端GCT；图右：医院软组织穿刺，病理报告。

（图2）a、b为双磷酸盐治疗前后的CT结果对比，a检查时间为年6月25日，b时间为年10月14日。年6月开始行唑来膦酸治疗，4mg静滴4w/次，6月至9月共输4次，期间瘤体由8*5cm增长到10*6cm。

（图3）年10月鉴于双磷酸治疗无效，开始行狄诺塞麦治疗。a、b、c、d、e检查时间分别为年10月14日、年12月31日、年4月8日、年10月30日及年5月29日。用法：12mgIH,1、8、15、28天打前四针，随后两年内mg/4周，在第三年mg/2月。

结果

年10月怀孕，停用迪诺，至年6月中旬，剖腹产拆线，连续使用两针,可以看到瘤体明显缩小并钙化。

副作用：在使用迪诺三四个月时偶出现腹泻，后自愈；在第三年时背部出现皮疹，约10余天，自愈；余未见明显副作用。

讨论

自年Copper[3]首次提出骨巨细胞瘤(GCT),经过近两个世纪临床大夫的不断研究，GCT的生物学特性已经得到充分认知，临床治疗方式取得很大的进步。

GCT好发于东亚人[4]，约占原发肿瘤的3%-5%，约占原发骨肿瘤的15%，多发生于20-40岁[5]，长骨干骺端多见、中轴骨少见，病损内手术术后有较高的复发率，肺转移率约1%-9%[6.7]，其他部位(例如纵膈)转移罕见。

临床治疗经历了手术方式的不断改进，及双磷酸盐、迪诺赛麦辅助用药的运用，术后复发率在极大程度上降低，并且对于脊柱、骨盆等病灶难以切除的部位有了系统性的治疗方案。

临床治疗中，现在普遍观点认为在行病损内手术，骨水泥作为填充物，由于其材料本身的细胞毒作用及聚合释放的热量，可使瘤壁深部骨质2-3mm产生坏死，起到抗肿瘤作用[8]，对于术后的复发率在多个文献报道中显示优于植骨术；而En-bock术式，相对而言术后复发率较低，但其术后功能较差及出现较多的并发症[9]。

其次对于术中操作问题，郭卫、李建民[10]等人在《骨巨细胞瘤的临床循证诊疗指南》中提到，在术中要将活检的瘢痕完全切掉，若未完全切掉，将可能导致局部复发；这从侧面反映一个问题，术中无瘤操作(对切口周围软组织保护，防止瘤体播散)的重要性，多数患者术后切口软组织复发都与无瘤操作不当存在一定的相关性。

此个例在治疗中，采取病灶刮除瘤腔灭活植骨术、软组织复发及最后的髋关节离断术，作为个例，在一定程度上可以反映上面提到的相关问题，值得我们去深思。

对于药物治疗，在既往的文献报道中，双磷酸盐对于溶骨性破坏肿瘤及骨转移的肿瘤，都取得了积极的疗效[11]对于长骨干骺端的GCT使用双磷酸盐作为辅助治疗，可将术后复发率控制在4.2-9%[12]。但对于肺部等部位的GCT，双磷酸的疗效如何，临床相应的报道文献较少。

在本患者的治疗中，在双磷酸盐治疗期间，疾病呈进展状态。对于迪诺赛麦而言，自年FDA批准用于治疗手术难以切除或切除后致严重功能障碍的GCT后，关于迪诺赛麦疗效较佳的报道日益增多。

YILUO[13]等人报道7例肺转的GCT使用迪诺赛麦治疗中提到，在两年半的随访中，3例PR，4例SD,1例患者出现低钙、2例发烧,未出现耐药现象；E.Palmerini[14]等人在一项97人的报道中证明迪诺赛麦对GCT的积极疗效，部分患者在停药中位时间为8个月出现疾病进展，极少数患者合并出现下颌骨坏死、皮疹、神经症状、非典型股骨坏死等副作用。

本患者，在长达4年的使用中，纵膈转移GCT基本彻底钙化仅出现皮疹、轻微腹泻等不适，在怀孕期间停药未出现疾病进展。

在长达13年的GCT史，该患者的治疗过程及疗效，是值得我们借鉴和学习的。

[1]SchajowiczF.Histologicaltypingofbonetumor.Berlin:SpringerVerlag,.12:20-22.

[2]张莹，侯春林。骨巨细胞瘤的治疗进展。中国矫形外科杂志。,4(2)：-.

[3]TurcotteRE.Giantcelltumorofbone.OrthopClinNorthAm,,37(1):35-51.

[4]NiuX,ZhangQ,HaoL,etal.Giantcelltumoroftheextremity:retrospectiveanalysisofChinesepatientsfromoneinstitution.JBoneJointSurgAm,,94(5):-.

[5]KlenkeFM,WengerDE,InwardsCY,etal.Giantcelltumorofbone:riskfactorsforrecurrence.ClinOrthopRelatRes,,(2):-.

[6]McGrathPJ.Giant-celltumorofbone:ananalysisoffifty-twocases.JBoneJointSurgBr，,54(2)：-.

[7]UnniKK.Giantcelltumor。In：UnniKK,DahlinDC,eds.Dahlin,sBoneTumors:GeneralAspectsandDataonCases.5thed.,Philadelphia,PA:Lippincott-Raven:-.

[8]BalkeM,SchremperL,GeberC,etal.Giantcelltumorofbone:treatmentandout