病例讨论室第一期滑膜肉瘤案

导读：本文根据年6月1日一路健康app病例讨论室活动整理，無門醫述是所有無門学子的平台，欢迎大家来一路健康APP病例讨论室内进行讨论，交流学习，共同进步。

一、患者资料：

石某，女，44岁。臀部滑膜肉瘤，手术切除后复发。兼有神经纤维瘤。

刻诊见：纳差，乏力，便秘，自述平素易上火。手凉，震颤。脉弦，尺脉无力。

问1：大家觉得应该怎样入手，思路如何？

赵振明：从肝脾入手，肝主筋（神经），脾主肌肉。

黄现展：木型人，平素易上火，手颤，弦脉，病在皮下筋膜，定为少阳病，柴胡方。兼证，纳差，乏力，苔白湿，太阴虚寒，符合少阳病，见肝之病知肝传脾。柴胡桂枝干姜汤。

谢俊飞：从舌象看还是脾肾阴阳两虚，肝郁气滞，另外舌体偏歪有中风先兆可能。

王宗有：按楼主要求重新分析如下：

1手足厥逆脉弦无力可断为厥阴病。

2患者自诉易上火，符合厥阴病寒热虚实夹杂的病机，颤抖是厥阴动风的表现。

3据证选乌梅丸，但乌梅丸热药多易扰动相火致瘤生长和转移故加入复形质及杀生之半夏麦冬。

用白芍义有二：一通便，二养肝息风，更加仙鹤草治其乏力且有抗瘤之功。故方用乌梅丸加白芍30旱夏20麦冬60仙鹤草60

郑辉鹏：纳差，乏力，口周有肉粒肿，舌淡胖，苔中部白厚～在太阴？手凉，脉尺无力～在少阴？手震颤，脉弦，易上火，便秘～在厥阴？综合以上应该还是三阴病。寒痰饮。

杨晓宇：手凉，尺无力，至少到了少阴，然而又有弦，震颤，厥阴之上，风气治之？厥阴是久利，此为便秘，是否为少阳三焦水道不利？（舌苔不黄，应该不是阳明府实），可否合以柴胡黄芩小柴胡架构，上焦得通，津液得下，胃气因和。

赵振明：从舌象上看，舌周边红，舌中至舌尖亦红，只留两道白腻苔。是肝阴虚，脾湿胜。

闫大志：根据病人信息，我个人认为要从脾肝肾入手。脉弦为肝病，乏力肌肉无力脾病，脉沉为肾病。

二、吴师处方：

问2：大家觉得吴师处方的思路如何理解？用到了哪些讲过的知识点？

王宗有：我冒昧分析老师用药思路一纳差，乏力，便秘，为太阴。手凉，震颤。脉弦，为厥阴，尺脉无力为少阴。老师定为厥阴病，因三阴递进，厥阴病即包括太少二经。老师没有用乌梅丸因本病虽诉易上火但舌脉无热象，且乌梅丸全方力弱，故自拟方力更雄。肝脾肾三脏同调，麻黄附子细辛，砂仁熟地，细辛黄芩截断，南星乳没三七解痰瘀互结，木鳖子商陆南星抗瘤，都是老师讲课中的知识点。

程培育：我一开始看到，想到的是桂枝加龙骨牡蛎，和独活寄生汤，老师太快了，看了处方，还是太少两感的方子，觉得要跳出辩证太难，思维固化。

汪洋：平脉：脉弦，厥阴转出少阳，尺脉无力，少阴。聚类：纳差，乏力，太阴，手凉，病入少阴厥阴。三阴递进，又是肿瘤，应该属于厥阴(形质)病。抓独：滑膜肉瘤，纤维肉瘤，脾主肌肉，肝主筋。标本：厥阴之上，风气治之，颤抖；中见少阳，上火。处方：厥阴病的大黄蛰虫丸加祛顽痰的去除她厥阴的顽痰死血。

三、吴师讲解：

她这是一个长在臀部皮下的滑膜肉瘤，这个滑膜肉瘤因为长在皮下，我们从太阳去治，但是她这个脉，尺脉一点力气都没有，我们从少阴去治，这就是一个太少两感证。

但是太少两感证处方稍微有点变化，这人大便不好解，我们把这个改成了苁蓉，通她的大便。

患者脉弦，就诊的时候手都在哆嗦，因为里头有个神经纤维瘤，所以这个有个少阳证在，那少阳证在怎么办呢？患者大便又不好解，我们用芍药甘草附子汤，用芍药甘草来配处方里的附子，因为摸她的手非常的凉。又因为她有点上火，所以里头加了一点黄芩。

又因为长在臀部，我们说少阴伏风，少阴伏风就给她配上独活，没有力气配上黄芪，然后再加个细辛进去，她其实就是一个《千金》三黄汤的结构。

然后“病痰饮者当以温药和之”，方中有天南星、地龙、乳香、没药，即有一个小活络丹的架子在里头。基本上配伍结构就是这样。

因为长在下焦，所以用了牛膝，但是这个人没有力气，所以用黄芪给她提起来，牛膝去配黄芪的。大体上的思路就在这里。

总结，就是一个阳和汤，配上一个三黄汤，里头再合上小活络丹。

王宗有：吴老师的治疗重在太少二经。乌梅丸病位深。我是被动风症状吸引，所以忽略脉弦尺无力的脉象，而厥阴的脉是沉微欲绝。对相关知识点的分析我觉得汪洋老师分析的较好。而我们都忽略了，吴老师在这个方子里最重要的特点是用了阳和汤。

闫大志：吴师用三七2克，这个我的感觉是否能起作用呀？

吴雄志：三七：2-10克，效果不同，小剂量补气养血活血，大剂量破气破血。

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