医源性因素相关联性高钠血症:在临床治疗过

但对糖尿病高渗性状态患者,处理的关键是早期积极补液,充足补液可使血糖降低

尿崩症分为原发性和继发性,伤后3 d 内急性发病常见于颅脑损伤重且直接损伤到下丘脑- 垂体系统的原发性损害继发性尿崩症较原发性尿崩症创伤轻,为颅内病变造成丘脑供血系统继发性损害所致thi 尿崩症发生时间文献报道不一,可于伤后或手术后24 h 出现, 多数在7 d 内发生;也有入院后31 d、45 d发生的报道创伤或手术后较长时间发生的尿崩症是否与颅内感染等继发性因素有关,目前尚缺乏报道

[aha2014]低氧、低血压是创伤性脑损伤的“致命组合”

thi 的发生率thi 的发生率目前尚无全面的统计资料统计2008—2013 年我院病例资料thi 患者占同期颅脑外伤患者横纹肌肉瘤图片的3.4%有文献报道thi 占颅脑外伤的7.4%但由于样本数和资料数过少不足以反映整体情况很多学者在总结中谈到由于thi 是颅脑外伤的一部分或继发于颅脑外伤,临床表现易被脑损伤的症状和体征掩盖,故漏诊和误诊的可能性都存在另有学者认为重型颅脑损伤合并下丘脑损伤不少见因此,临床在救治颅脑外伤患者的第一时间,应该想到和注意观察有无同时存在下丘脑损伤

讨论

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五、thi 的临床表现和处理原则

多数学者主张thi 患者早期置入胃管,进行胃液和便常规的隐血检查,并给予鼻饲流质饮食,保护胃黏膜通过监测胃液ph 值情况酌情给予抑酸剂, 可减少胃酸对黏膜的刺激,临床一旦发现消化道出血应停止进食,同时使用血凝酶等药物治疗,滑膜肉瘤早期症状局部可使用云南白药及去甲肾上腺素冰氯化钠注射液等处理另有学者提出对于明确的胃溃疡出血上述治疗无效时可行胃切除术

四、流行病学特点

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继发性thi临床发生的thi 多为继发性,故首先要处理原发病变防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是继发性thi 治疗的关键,同时也是防止继发性thi 发生的决定性措施

创伤性下丘脑损伤

原发性thi由下丘脑直接受到创伤所致,临床较为少见有文献报道20 例thi 仅有4 例为原发性thi章剑剑等报道1 例枪击致原发性thi,朱伟杰等报道1 例烟花爆炸致原发性thi上述6 例均有脑干损伤,且伴有鞍区及附近部位颅底骨折,损伤以微小出血性改变多见,可能与细小穿通支血管撕裂有关c滑膜肉瘤症状t 检查示丘脑下部异常信号或mri 检查表现为局部斑点状高信号

一、文献检索策略及分类

5、糖代谢紊乱(高血糖和糖尿病高渗性状态)thi 后血液中的儿茶酚胺升高,使胰高血糖素分泌增加,并且抑制胰岛素的分泌;同时生长激素分泌细胞遭受破坏并溢入血液直接与胰岛素竞争同一受体,进而加重伤后胰岛素血糖不平衡的关系,增加脂肪分解,促进葡萄糖异生,使血糖急剧升高本文检索病例出现糖代谢紊乱者占11.0%thi 患者发现血糖升高时可加用胰岛素治疗此类患者对胰岛素的反应较敏感,故小量为宜,且治疗过程中要定期监测血糖大剂量胰岛素使血糖快速降低,致血浆渗透压急剧下降,可导致脑水肿,使病情进一步恶化,因此使用胰岛素时必须注意

重症脑损伤患滑膜肉瘤治疗指南者镇痛镇静专家共识发布

传统教科书对thi 的定义为遭受颅脑损伤过程中,由于颅底骨折或头部受暴力打击,直接伤及丘脑下部,而出现的特殊临床综合征显而易见,这只是针对原发性thi 而下的定义在临床工作中,继发性thi 更为多见,如果将其涵盖,完整的定义应该是遭受颅脑损伤过程中,由于颅底骨折或头部受外力打击,直接伤及丘脑下部或因脑外伤后颅内血肿、水肿、颅内压增高等使丘脑下部血供受到影响,产生继发性缺血及损害而出现的特殊临床综合征

作者:解放军白求恩国际和平医院神经外科 石长青;质量管理科 许剑锋

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二、thi 的定义

3.1 低钠血症:低钠血症产生原因较为复杂,其对临床的主要影响是造成脑水肿、颅内压增高和神经功能失常严重低钠血症或血钠水平急剧下降会导致意识模糊、嗜睡、癫痫和昏迷临床上当血钠抗利尿激素(adh)分泌不适当综合征(等容量性低钠血症):thi 可直接或继发性引起adh 过度分泌其特点是在无低血容量、低血压及肾上腺功能不全等非渗透压刺激因素的情况下,血浆adh 水平相对于血浆渗透压不适当升高,血浆渗透压降至正常阈值以下仍不能有效抑制adh 的分泌该症于1957 年首次提出国内仅有少数报道adh 分泌不适当综恶性滑膜肉瘤合征诊断标准:血钠20 mmol/ l;浓缩尿,尿渗透压>300 mmol/ l;正常肾功能,血肌酐低于133μmol/ l;肾上腺功能正常,血可的松浓度>6μg/ dl

1、高热thi 引起的高热常规使用解热药无效,应采用各种物理和药物方法将患者体温控制在38.5℃以下,以控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱,降低脑耗氧量和乳酸堆积,减轻酸中毒①亚低温(32 ~34℃)治疗:急性重症脑血管病采用亚低温治疗的实验和临床应用是近年研究的一个热点研究发现亚低温的保护机制是多途径的,能降低脑耗氧量和乳酸堆积,减轻酸中毒,维持正常脑血流和能量代谢,还能减轻血脑屏障的破坏,特别是伴昏迷的患者,及早采用亚低温治疗,对脑的保护作用可在一定脂肪肉瘤程度上降低患者的致残率、病死率国内很多专家采用此方法治疗高热都收到较好的效果②物理降温:采用冰帽、冰毯持续冷敷③药物治疗:可持续小剂量使用冬眠药物,如氯丙嗪25 ~50 mg,肌内注射或静脉滴注,每日2次,儿童每次0.5 ~ 1.0 mg/ kg效果不佳者可试用静脉滴注冷0.9% 氯化钠注射液(4 ~ 6℃)或冷甘露醇

中枢性尿崩症相关联性高钠血症:尿崩症后水平衡紊乱必然会影响到电解质紊乱其引起的高钠血症的特征是尿量增多,血容量降低,渗透压和非渗透压刺激均不能引起adh 的分泌

thi 患者发生肺水肿及呼吸窘迫综合征后会形成“thi-肺水肿及呼吸窘迫综合征- 缺氧-thi冶相互影响的恶性循环治疗的目标应是控制脑损伤及肺水肿的进展滑膜肉瘤中医治疗,改善低氧血症,维持生命体征稳定首先,要积极处理脑损伤,打断恶性循环若不能及时控制脑损伤的进展,任何针对肺水肿的治疗方法都可能达不到理想的效果其次,应迅速使用呼吸机辅助通气,并加用呼气末正压(peep),一般采用10 mmhg,在8 ~ 12 mmhg 范围视患者具体情况调整第三,适当使用镇静药(咪达及吗啡各20 ~30 mg 加入0.9% 氯化钠注射液100 ml 中,10 ml/ h维持)既可减少使用呼吸机后人机对抗及降低全身耗氧,还可兼顾预防癫痫发作及改善肺循环第四,使用血管活性药物(多巴胺或多巴酚丁胺)增加心排出量,减轻肺水肿,通过升压维持足够的脑灌注或预防因使用镇静药物后出现的血压下降此外,如加用镇静剂后患者血压仍高,应选用滑膜肉瘤的治疗酚妥拉明治疗

医源性因素相关联性高钠血症:在临床治疗过程中,医源性因素也可引起高钠血症,如溶质性利尿,昏迷患者液体出量大于入量,过分的液体限制引起低容量性高钠血症和意外给予过多高渗氯化钠注射液引起高容量性高钠血症等临床对高钠血症除积极治疗原发病外,主要是补液治疗,即补充水分和纠正血浆高渗状态,应补充已丢失和正在丢失的水清醒患者因其能在正常渴感的支配下保持足够的入量,应口服补液;昏迷或渴感觉减退患者,可经静脉给予低渗液体补液的估计公式为:(血清钠-140) /140 ×体重/2补液速度应根据起病的急缓和病程而定一旦脱水得到纠正应该采用口服补充,并随时监测防止复发

4、消化道出血严重应激性消化道出血并非丘脑下部出血的特异膀胱横纹肌肉瘤性表现,但在丘脑下部损伤中较为常见,消化道出血可直接导致出血性休克等严重后果,所以应引起临床重视本文共检索124 例(24. 4%)发生消化道出血于明琨等报道169例颅脑损伤, 发生上消化道出血22 例, 发生率13.0%,发生原因推测与上消化道血管收缩缺血,或因迷走神经过度兴奋或与胃泌素分泌亢进有关有学者认为,胃酸不是消化道出血唯一致病因素,消化道出血还与生长激素及皮质醇减少、代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、高血糖有关对出现上述并发症的患者,预先采用雷尼替丁等治疗无预防作用,临床应重视原发性脑损伤和继发性病理生理改变的处理

来源:临床误诊误治2014年8月第27卷第8期

thi 的病死率thi 病死率我院为20.0%本文1 组资料显示thi 的病死率为12.9%事骨纤维肉瘤实上由于各医疗单位收治患者的病情和治疗情况不同,病死率的报道有较大差异,在2.2% ~41.0%thi 的死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭及多器官功能障碍综合征等

6、肺水肿及呼吸窘迫综合征本文检索病例发生率为4.0%thi 后肺水肿及呼吸窘迫综合征也可统称为神经源性肺水肿现认为是视前区视前核受损致渗透压感受器丧失对邻近“致水肿冶中枢的抑制作用,造成肺部毛细血管通透性增加临床以急性呼吸窘迫综合征最为常见肺水肿及呼吸窘迫综合征是病死率极高的thi 继发病症,主要以进行性呼吸困难和低氧血症为特征,最常见临床表现是呼吸衰竭,包括呼吸困难、呼吸急促、心率增快、心动过速和发绀,1/3 的患者有粉红色泡沫样痰、肺部捻发音和湿啰音等但颅内软骨肉瘤早期可仅有呼吸急促、心率增快及血压升高等非特异性表现杨小岗认为呼吸频率不仅是重要的生命体征,而且是颅脑损伤后急性肺水肿及呼吸窘迫综合征的重要预警指标其医技检查最重要的指标是动脉血氧下降,其中动脉血氧分压的增减与吸入氧浓度紧密相关,两者的比值下降是最敏感的指标,较单独的动脉血氧下降更为可靠胸部x 线和ct 检查早期可仅表现为肺纹理增粗和轻度间质改变,典型表现为双肺弥漫性肺泡浸润,两肺有多发片状影,分布可不对称或肺门两侧呈蝴蝶状阴影亦可有单侧肺水肿,但较少见

原发性高钠血症:主要因thi 导致调节adh 释放的渗透压感受器阈值重建,患者渴感减退,血浆渗透压维持在较高的水平上,血浆adh 水平正常,当滑膜肉瘤中医治疗渗透压升高到一定程度时,才能刺激adh 释放临床特征是慢性高血钠,细胞外液量正常,肾功能及肾脏对外源性adh 反应正常

检索中国知网从建库到2013 年10 月与thi 相关文章,检索内容为颅脑创伤合并下丘脑损伤临床分析依据作者分析侧重点不同,可分为3 组: ①1组为确诊thi 的全面讨论共检索到18 篇文章604 例,死亡78 例②2 组为颅脑外伤后专门讨论尿崩症的文章,共有16 篇文章258 例,死亡17 例③3 组为脑外伤后低血钠综合征和脑性耗盐综合征等文章,共8 篇文章277 例,死亡10 例2 组和3 组的作者认为颅脑创伤后产生继发症状的原因是发生了下丘脑损伤,所以也将其归入thi

关键词:

创伤性下丘脑损伤(traumatic hypothalamic滑膜肉瘤能治好 injury, thi)是重症颅脑外伤的一个特殊类型,除颅脑外伤外,还伴有因下丘脑功能受损引发的一系列特殊临床综合征,病死率和致残率居全身性创伤首位医脉通小编对《临床误诊误治》中的一篇文章进行了整理,以飨读者

jama neurol:外伤性脑损伤增加老年人痴呆风险

临床治疗adh 分泌不适当综合征主要是纠正低血钠和低血清渗透压状态adh 分泌不适当综合征引起的低钠血症是稀释性低钠血症,并非真正缺钠,所以治疗上应是限制液体入量(每日600 ~800 ml)而不是补充钠盐,只有在体内钠总量缺乏及尿钠水平低于正常才可补钠如患者严重低血钠( 脑性耗盐综合征(低容量性低钠血症):该征是peters 等于1950 年提出,他们描述了由中枢原发干燥综合征系统疾病引起的肾性耗盐,猜测脑功能紊乱使肾无法保存钠,导致钠的丢失及相伴的细胞外液丢失其曾被笼统归因于adh 分泌不适当综合征到二十世纪八十年代,经临床观察和实验研究发现在某些颅内疾病合并低钠血症中,部分低钠血症是由于钠自尿中的流失引起,且伴有明显的细胞外液减少,这一现象与adh 分泌不适当综合征的定义矛盾,故“脑性耗盐综合征冶又再被提起国内曾有多位学者对其进行了案例报道,认为thi 后该征的发生和adh 分泌不适当综合征一样常见甚至更为常见脑性耗盐综合征临床诊断标准:低血钠( 80 mmol/ l);尿渗透压大于血浆渗透压;无高脂血症;甲状腺、肝、肾及肾上腺功能正常;中心静脉压3.2 高钠血症:thi 原发血小板减少症患者发生高钠血症对脑病理形态影响大,病死率高,临床大致可分为4 个类型

3、电解质平衡紊乱正常生理条件下,下丘脑具有调节水钠平衡的作用当下丘脑受损时,临床出现水平衡紊乱,也可直接或间接引发电解质平衡紊乱本文报告病例电解质平衡紊乱主要是高钠血症或低钠血症,发生率为28.0%

thi 的预后thi 的预后受多种因素影响,与颅脑原发损伤程度有很大关系所以本文没有对预后伤残情况进行具体分析但部分资料显示,thi患者出院时恢复良好者比例为13.0%、32.0%、36.0%、41.0%、44.0%、55.0%和95.0%

2、尿崩症临床对thi 的认识和讨论最初缘于伤后出现的尿崩症,国内、外学者在二十世纪九十年代即有专门诊断和治疗讨论水代谢的高级中枢位于丘脑下部,通过该部位口渴中滑膜肉瘤治疗方法枢和抗利尿激素产生及释放调节正常人水平衡当下丘脑受损时,抗利尿激素分泌和释放障碍,导致严重神经内分泌功能紊乱,抗利尿激素分泌减少造成肾小管对水分的重吸收减少,排出大量低渗尿,发生尿崩症thi 尿崩症发生率占同期颅脑外伤患者的1.1‰ ~ 2.9%

医学界对于thi 的认识和讨论起自二十世纪九十年代国内、外学者首先是对脑外伤后出现的尿崩症、高钠、低钠等影响抢救成功率的非手术治疗因素进行专题讨论,后逐步认识和提出了thi的整体诊断概念和治疗原则目前为止,虽然专题文献资料汇总仅有千余例,但是对于thi 的发生和临床表现已有了较全面的认识,很多学者都提出了规范的诊断意见和完整的治疗原则及护理重点

渴感觉减退性高钠血滑膜肉瘤能治好吗症:主要因创伤或继发病变侵及下丘脑的渴感觉中枢,由于渴感觉中枢和(或)渗透压感受器损伤,使血浆渗透压的升高不能引起渴感饮水和(或)adh 释放,但adh 对非渗透压刺激反应正常临床上表现为慢性或反复发作性的高渗性脱水伴渴感觉减退或缺失患者常伴随明显的低血容量表现,如体位性低血压、肾前性氮质血症、高尿酸血症、低血钾和继发性高醛固酮血症此症常与尿崩症同时并存而将后者的症状掩盖,当脱水被纠正后,尿崩症才会显现出来

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相关问题

临床上确诊尿崩症后应停用甘露醇等脱水药物,每日记录24 h 尿量,准确把握电解质变化,依据尿量静脉补充非电解质液体,维持水平衡及保持内环境稳定①氢氯噻嗪:25 mg,每日3 次口服或鼻饲其机制是削弱原发综合症肾脏对游离水的排泄,对尿崩症患者有反常的抗利尿作用,为临床常用药物之一氢氯噻嗪单独使用效果较差时,需和其他药物合用,同时要注意钠的摄入②卡马西平:可促进抗利尿激素分泌临床多采用0.1 g,每日3 次口服或鼻饲,可与氢氯噻嗪同时使用,将尿量减少到每日2500 ~4000 ml,再使用2 周后逐渐停药,若3 周左右仍不能控制应尽快改用其他药物③垂体后叶素:具有明确的加压、抗利尿作用分长效和短效两种如首选其他药物治疗1 周尿量仍不能控制时应考虑使用长效垂体后叶素,长效垂体后叶素必须从小剂量开始,每日或隔日1 次,每次0.15 ml,逐渐增加剂量,切忌短期内反复应用有学者认为其最多用至0.80 ml,若24 h 尿量>6000 ml,则首先给予短效垂体后叶滑膜肉瘤素,5 ~ 10 u 皮下注射,每8 h 1 次应将尿量控制在2000 ~3000 ml,根据尿量控制用药剂量④去氨加压素:由于其抗利尿作用强而升压作用弱被国内外专家给予充分肯定,服药当天尿量可迅速减少,服药2 周后每日尿量均能得到控制国外医院自二十世纪90 年代开始应用,二十一世纪以来,国内很多医院也广泛开始应用去氨加压素成人肌内注射常规剂量为4μg,每日2次,依据尿量调节用量,尿量控制在3000 ml左右后改用去氨加压素口服

三、thi 的分型