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正文开始

原创杨骥

六、脊柱与四肢关节

（一）骨与关节病变的基本CT表现

1、骨骼

（1）骨质疏松：指单位体积内骨量的减少，即有机质和无机质都减少，但骨内两者比例仍正常。骨质疏松的CT表现主要是骨密质减低。

（2）骨质软化：指单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足。CT表现骨密度减低，骨小梁模糊、变细，骨皮质变薄。可见假骨折线。

（3）骨质破坏：指原有骨结构被病理组织所取代而造成的骨组织的缺失。CT易于区分松质骨和皮质骨的破坏。松质骨的破坏早期表现为局部的骨小梁稀疏，骨小梁破坏区的骨髓被病理组织取代，其CT值常在软组织范围内。以后发展为斑片状甚至大片松质骨缺损。皮质骨的破坏表现为骨皮质内出现小透亮区，此为扩大的哈氏管；或表现为骨皮质内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质因内外面的侵蚀破坏而变薄，或者出现范围不等的全层骨皮质缺损。

（4）骨质增生硬化：指单位体积内骨量的增多。骨皮质增厚、骨小梁增多、增粗，是成骨活动增加或破骨活动减少或两者同时存在所致。CT表现为骨质密度增高，伴有或不伴有骨骼的变形。在关节面、脊椎的边缘见骨性赘生物（骨刺、骨桥、骨唇）等。

（5）骨膜增生：又称骨膜反应，是因骨膜受到刺激，骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨。X线表现为一段长短不等，与骨皮质平行的致密线，它同骨皮质间有1～2mm宽的透亮间隙。常见的有层状、葱皮状、花边状、针状、放射状。CT基本表现与X线平片表现相同，但有其特殊性。CT能显示平片不易显示的扁平骨如肩胛骨和髂骨的骨膜增生。因为CT空间分辨率不足，常不能显示多层骨膜增生；有时也不能显示增生的骨膜与骨皮质之间的透亮间隙，此时增生的骨膜和原来的皮质可混在一起而类似于骨皮质增厚。

（6）骨质坏死：是骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。CT表现为骨质局限性密度增高。

（7）软骨钙化：可为生理性的或病理性的。瘤软骨钙化属病理性钙化。因为瘤软骨常呈小叶样生长，其软骨内骨化过程始于小叶表面，所以在X线片上和CT上，瘤软骨钙化表现为大小不同的环形或半环形高密度影，钙化可融合成大片蜂窝状影。由于避免了组织的重叠，CT能较平片更好地显示瘤软骨钙化的特征。对分化较低的软骨肿瘤的少数小点状钙化，CT也常能发现。

2、关节

（1）关节肿胀：CT可直接显示软组织密度的关节囊肿胀或增厚；关节腔积液X线一般不能显示，而CT上可见关节腔内均匀的水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高。

（2）关节破坏：包括关节软骨破坏和骨质破坏，CT可以清晰地显示关节软骨下的骨质破坏。

（3）关节退行性变：基本病理变化为软骨变性、坏死和溶解，逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替。CT可以很好地显示骨性关节面中断、消失、关节间隙变窄、软骨下骨质囊变和关节边缘骨赘形成等，椎间小关节的退行性变在CT上亦能很好地显示。

（4）关节强直：分为骨性强直和纤维性强直。关节骨性强直在CT上表现为关节间隙显著狭窄或消失，骨小梁通过关节间隙连接两侧骨端。

（5）关节脱位：对一般部位的关节脱位平片可作出判断。CT图像避免了组织的重叠，易于显示一些平片难于发现或显示不佳的关节脱位，如胸锁关节脱位和骶髂关节脱位。

3、软组织CT对软组织病变的观察明显优于X线。水肿表现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊，密度正常或略低；邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。血肿表现为边界清楚或不清楚的高密度区。软组织肿块在CT上易于观察，肿块的密度可均匀或不均匀，边缘可光整或不规则，肿块边界常能清楚显示。软组织或软组织肿块的坏死表现为其内类圆形或不规则形低密度区，单发或多发，并可因出血或坏死组织、血细胞而呈较高密度。脂肪瘤因其密度与脂肪组织相似而易于诊断，肿瘤或病变内含脂肪成分也可通过测量其CT值而得以确认。增强扫描有助于区分软组织肿块与邻近组织，也有利于区别肿瘤和瘤周水肿，还有利于了解肿瘤内是否有囊变、坏死。

（二）骨与关节创伤

1、骨折：是指骨结构连续性和完整性的中断。儿童骨骺分离亦属于骨折。

（1）骨折的基本CT表现：骨折的断端多表现为边缘锐利而不规则的透亮裂隙，称为骨折线；嵌入性或压缩性骨折断端多呈高密度致密带；儿童青枝骨折表现为骨小梁扭曲或骨皮质部分断裂；骨骺分离表现为骺线增宽，骨骺与干骺端对位异常。

青枝骨折

（2）骨折的类型：骨折可分为创伤性骨折、病理性骨折和疲劳性骨折。

1）创伤性骨折：即直接或间接暴力引起正常骨的骨折。根据骨折的程度分为完全性骨折和不完全性骨折；还可根据骨折的时间分为新鲜骨折和陈旧性骨折。

2）病理性骨折：在已有的骨病基础上发生的骨折。CT上除有骨折征象外还具有病变引起的骨质改变。

3）疲劳性骨折：长期、反复的外力作用于骨的某一部位，可逐渐发生慢性骨折，称为疲劳性骨折或应力骨折。好发部位为跖骨、胫腓骨。CT显示骨折线光滑整齐，多发生于一侧骨皮质而不贯穿整个骨干。骨折周围有骨膜反应、皮质增厚、髓腔硬化。（行军骨折）

（3）骨折的愈合

1）肉芽组织修复期：骨折后数小时，骨折端及周围软组织出血并形成血肿。在骨折后2～3天，新生的毛细血管侵入血肿，开始机化，形成纤维性骨痂，在此基础上，成骨细胞活动形成大量的骨样组织，即骨样骨痂。CT表现骨折线仍清晰可见并稍增宽，但不似新鲜骨折线锐利。

2）骨痂形成期：骨折1～2周后，骨样组织逐渐骨化，形成骨性骨痂。此期骨折断端密度较高，骨折线模糊，断端周围有致密的、无定形的骨质。

3）骨性愈合期：骨性骨痂逐渐缩小增浓，骨小梁逐渐增加，骨髓腔为骨痂所堵塞。骨折断端间形成骨性联合。CT表现为骨痂体积变小、致密、边缘清楚，骨折线消失，断端间有骨小梁通过。骨性愈合期在骨折后3～12个月。

4）塑形期：在肢体负重运动后，骨小梁重新按受力线方向排列。不需要的骨痂通过破骨细胞而吸收，骨痂不足的部位则经骨膜化骨而增生填补。最后骨折的痕迹完全或接近完全消失，恢复原来的骨形态。完成塑形的儿童需1～2年，在成人则需2～4年。

（4）骨折的并发症和后遗症

1）延迟愈合或不愈合：①骨折超过正常愈合时间仍未愈合，但未达到不愈合的程度称延迟愈合，经适当处理后仍有愈合的可能。CT表现骨折线增宽，骨痂量少，骨折端骨质明显疏松。②骨折已半年以上，骨折断端仍有异常活动，CT表现为骨断端吸收、萎缩、变细、局部硬化、光滑，即骨不愈合。骨折间隙明显增宽，有假关节形成。

2）外伤后骨质疏松：可引起废用性骨质疏松；而骨质疏松可以延缓骨折的愈合。CT表现为骨密度降低，皮质变薄，骨小梁减少。严重骨折远端骨萎缩。

3）缺血性骨坏死：骨折时由于骨营养血管断裂，没有建立有效的侧支循环，致断骨一端的血液供应障碍，而发生缺血性坏死。CT表现坏死骨的密度增高，周围正常骨组织相对疏松。

4）创伤性关节炎：骨折累及关节时，损伤并破坏关节软骨和软骨下骨质，形成创伤性关节炎。CT表现为关节间隙变窄，关节面增生硬化，边缘骨赘形成，周围韧带骨化等。

5）骨化性肌炎：骨创伤常伴骨膜撕脱剥离，肌腱韧带损伤，骨膜下血肿，在此基础上可形成钙化或骨化。CT表现为骨的附近或软组织中，出现不规则条状片状致密影，数目和大小不一。

6）骨畸形：骨断端复位不佳，可造成畸形愈合。

7）血管、神经损伤：骨创伤常伴有邻近的血管和神经的损伤。如颅骨骨折容易损伤颅内动脉，造成颅内血肿。肱骨髁上骨折可造成肱动脉和正中神经损伤等。

（5）常见的几种骨折

1）柯莱斯（Colles）骨折：是指桡骨远端，距离远侧关节面2～3cm内的骨折。骨折远端向背侧移位和向掌侧成角，桡骨前倾角减小或呈负角，使手呈银叉状畸形，伴有尺、桡骨远端关节脱位及尺骨茎突骨折。与柯雷骨折的作用力相反，跌倒时手腕掌屈手背触地，使骨折远端向掌侧移位和向背侧成角，称史密斯（Smith）骨折或反柯雷骨折。

2）股骨颈骨折：内收型（错位型、不稳定型）；外展型（嵌入型、稳定型）：较少见。

股骨颈骨折（外展型）

3）踝部骨折：骨折形态常为斜形或撕脱骨折，强大暴力可造成粉碎性骨折，骨折线可通过关节或并发踝关节半脱位。

内踝骨折

4）脊柱骨折：表现为椎体呈楔形变形，前缘皮质断裂、凹陷或凸出，椎体中央因骨小梁相互压缩而出现横行致密线，有时在椎体前上角可见分离的碎骨片。

2、关节脱位

（1）肩关节脱位：常见于青壮年和老年人，可分为前脱位（多见，占95%以上）和后脱位。CT可明确显示肱骨头前后移位情况，还可显示平片不易发现的肱骨头压缩性骨折和关节盂骨折。

（2）肘关节脱位：多为间接外力致伤，常合并骨折，或伴有血管、神经损伤，以后方脱位最多见。

（3）髋关节脱位：少见，分为后脱位、中心脱位和前脱位，以后脱位多见。X线平片上易于诊断髋关节脱位。髋关节后脱位常伴有髋臼后上缘骨折。中心性脱位则合并髋臼粉碎性骨折，股骨头突入盆腔。CT在诊断髋臼骨折上明显优于X线，可以准确显示骨折片的形态大小、移位情况，还可以显示平片不易发现的关节腔内骨折碎片。

3、骨与关节化脓性感染

（1）化脓性骨髓炎是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。

1）急性化脓性骨髓炎：致病菌经骨营养血管进入骨髓腔，表现为充血、水肿、中性粒细胞浸润、骨质破坏，脓肿形成。骨干失去来自骨膜的血液供应而形成死骨。

CT表现：软组织肿胀，骨质破坏；骨膜增生和死骨形成。与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀和骨周软组织肿胀或脓肿形成。但常难以发现薄层骨膜反应。

2）慢性化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎如果治疗不及时可转变为慢性，其特征为排脓窦道经久不愈，反复发作。

CT表现：广泛的骨质增生及硬化，骨髓腔变窄或闭塞。在增生硬化的骨质中可见残存的破坏区，其中可有大小不等的死骨。

（2）化脓性关节炎病变初期为滑膜充血、水肿，关节腔内积液，引起关节面破坏和关节间隙狭窄，关节面的破坏愈合时发生纤维性强直或骨性强直。

CT表现：早期关节周围软组织肿胀，关节囊增大，关节间隙增宽。局部骨质疏松。骨质破坏以关节承重部位出现早而明显。晚期可出现骨性强直或纤维性强直。

4、慢性骨关节病

（1）类风湿关节炎病理：滑膜充血、水肿和炎细胞浸润；关节内渗出液增多；滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳。关节软骨及软骨下骨质破坏，形成纤维性强直，或骨性强直。（类风关好发部位：四肢小关节）

CT表现：①关节周围软组织肿胀；②关节邻近骨质疏松；③关节边缘侵蚀及软骨下囊性变；④关节间隙变窄；⑤关节畸形和强直。

（2）强直性脊柱炎病理：滑膜炎症和血管翳可造成关节软骨和软骨下骨质破坏，脊柱韧带、关节突、关节囊及椎间盘发生广泛钙化、骨化，呈“竹节”状脊柱。

CT表现：①骶髂关节的改变：病变首先侵犯骶髂关节，双侧对称性受累为其特征，是诊断的主要依据。开始骶髂关节面模糊，继而出现虫蚀样破坏，骨质增生硬化，关节间隙变窄，最后骨性融合。②脊柱的改变：病变常由脊椎下部开始，向上逐渐累及全部脊柱。早期骨质疏松。脊椎小关节面模糊。关节间隙消失。椎体前缘的凹面变直呈“方形椎”。由于椎间盘纤维环连同椎旁韧带的广泛钙化、骨化，使脊柱成为竹节状。

③周围关节的改变：表现为各关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊性变、骨赘增生及骨性强直。

（3）退行性骨关节病：又称骨关节炎，是以关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性的骨关节病变。

CT表现：①关节间隙狭窄。②关节软骨下硬化及假囊肿：关节软骨下广泛密度增高。囊变表现为圆形、类圆形透亮区，边缘清楚，常有硬化边。③关节腔内游离体。④脊柱退行性变：脊柱生理曲度变直、侧弯。椎间隙变窄，椎体终板骨质增生硬化，边缘骨赘增生、重者可连成骨桥。颈椎椎体后缘、椎小关节及钩椎（Luschka关节）增生变锐压迫和刺激颈丛神经根、脊髓、颈动脉及交感神经等组织而产生一系列临床症状，称颈椎病。

5、骨与关节肿瘤骨与关节肿瘤分类方法较多，可以分为原发性肿瘤与继发性肿瘤、良性肿瘤与恶性肿瘤。

（1）CT表现

1）发病部位：不同的肿瘤有其一定的好发部位。

2）病变数目：原发性骨肿瘤多为单发，而骨髓瘤和转移性骨肿瘤常为多发。

3）骨质变化：骨质破坏；肿瘤骨形成。

4）骨膜增生呈平行状、花边状、葱皮状、放射状、三角状等。肿瘤向骨外发展时，肿瘤突破处，骨膜遭破坏，其残端呈三角形，称Codman三角。

5）周围软组织变化：软组织密度增高，内可有瘤骨及瘤软骨，亦可有不规则钙化或不连续的壳状钙化。

（2）良、恶性骨肿瘤的鉴别要点参考表

良性

恶性

生长情况

生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起邻近组织压迫移位；无转移

生长迅速，易侵及邻近组织、器官；可有转移

局部骨质变化

呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄、膨胀，保持其连续性

呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限模糊，边缘不整

骨膜增生

一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏

可出现不同形式的骨膜增生且多不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏

周围软组织变化

多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚

长入软组织形成肿块，与周围组织分界不清，其内可见钙化或瘤骨

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