经验和教训

患者男，32岁，左髋及左膝关节痛痛1月余，加重2天。患者1月前无明显诱因出现左髋部和左膝痛，伴有轻微的腰痛。外院X线及MR显示无明显异常，腰椎CT报L4/5、L5/S1椎间盘膨出。CRP=12.09、ESR=69，血常规和代谢四项（葡萄糖、尿素氮、肌酐、尿酸）和抗O、RF无异常，其中尿酸μmol/L。外院未给予明确诊断，给予美洛昔康、草木犀流浸液片、氨酚双氢可待因、碳酸氢钠、苯溴马隆。患者服药后疼痛无明显缓解，髋部疼痛加重，有明显的静止痛，伴低热和消瘦。

查体：右侧4字试验阳性，腰骶部叩击痛。初步诊断为血液病（多发性骨髓瘤可能性大）。胸部正侧位X线示右中纵隔增宽，骨盆正位X线见双侧骶髂关节略毛糙，其余检查未见明显异常。查血常规、CRP、血沉。白细胞、淋巴细胞、中心粒细胞、单核细胞计数均升高，CRP及ESR升高。随即住院治疗。入院后查血沉91mm/1h，CRP41.83mg/L，血浆D二聚体3.32mg/L，血浆纤维蛋白6.08g/L，淀粉样蛋白A83.4mg/L，铁蛋白ng/ml，以上指标均升高。心肌酶谱四项（乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶升高，肌酸激酶降低）经骨髓涂片考虑为“急性淋巴细胞白血病”，转入血液科治疗。

教训：患者初诊时，检验结果提示C反应蛋白、血沉升高，初诊医生未予重视，并在尿酸不高的情况下，给予了降尿酸和止痛的不当处理，耽误了患者的病情。这也给我们一个启示：骨伤科门诊患者的肌及骨关节痛有时是肿瘤的表现，常见如血液肿瘤和肿瘤的骨转移等，医生诊疗过程需要重视查血（尤其血常规、CRP及ESR）、体格检查和问诊。经过问诊，本例患者的工作接触胶水较多，可能与有毒化学物质的长期摄入有关。

鉴别诊断：

腰椎间盘突出症：因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群。症见腰痛及单侧或双侧的下肢放射性疼痛或麻木，以单侧多见。劳累加重，休息缓解。一般血沉及C反应蛋白不会明显升高。

高尿酸血症：由嘌呤代谢紊乱所致的疾病，一部分患者会发作痛风性关节炎。一般血清尿酸高于μmol/L时，尿酸盐开始在体内沉积，引起肌肉或骨关节及周围软组织的疼痛甚至红肿热痛，好发部位为第一跖趾关节、膝关节、耳廓等。常单侧发病，易累及肾脏形成肾结石，急性期使用非甾体类药物、秋水仙碱及降尿酸药物等可有效缓解症状。

膝骨关节炎：是一种慢性发病的退行性变。其病理特点为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生及骨赘形成。临床上以关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征。好发于中老年人，休息后缓解。X线可见骨赘形成、关节间隙变窄、关节面凹凸不平、关节内游离体等。MR可见半月板损伤、滑膜增厚、关节积液等。

急性淋巴细胞白血病：是原始与幼稚淋巴细胞在造血组织无限制增生的恶性疾病，可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。起病急者易高热、贫血、显著出血倾向及全身酸痛为主要症状。起病较缓者先有一段时期的进行性乏力、贫血、体重减轻，甚至局部疼痛。急淋多数表现为全身淋巴结的肿大，一般呈轻度至中度，质地中等无压痛。但有的病例还有纵隔淋巴结肿大，偶尔有胸腺肿大。如本例患者胸部正侧位X线示右中纵隔增宽，可能是淋巴结肿大的结果。典型血象显示贫血、血小板减少，白细胞中淋巴细胞异常。骨髓象核细胞增生明显活跃，淋巴细胞显著增生，以原始细胞为主，有部分幼稚淋巴细胞。

多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤是骨髓内的浆细胞恶变而造成的恶性骨髓肿瘤病。本病常发于脊椎、胸骨、肋骨、颅骨、盆骨等。临床表现为骨痛、疲乏、反复感染，起病隐匿，进行性加重。包括溶骨性改变、贫血、淀粉样变性、高钙血症、高黏滞血症、免疫功能低下、雷诺现象、肾功能损害等。常在40岁以后发病，男性稍多于女性。血象可有贫血，骨髓浆细胞异常增生，血液生化可见血钙升高。X线早期为骨质疏松表现，可见溶骨性损害和病理性骨折。

肿瘤骨转移：常有原发的肿瘤病灶或肿瘤病史。以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、消化道癌多见。骨转移瘤造成的病理性骨折、神经压迫以及顽固性疼痛是癌痛的重要原因，一般在夜间疼痛加重。诊断要点：根据情况选择MR、CT和PET-CT，必要时行骨穿刺活检。

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