第课0627影像群集

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男，36岁，双眼视物模糊3天。术中：肿瘤与垂体柄紧密粘连，呈灰红色最后诊断：垂体腺瘤左颞部蛛网膜囊肿本例比较特殊，肿瘤位于鞍上，与垂体柄关系密切，正常垂体仍存在，这样的表现很少见。本例术前误诊为脑膜瘤。男性，63岁，有潮红和腹泻症状。行CT及PET/CT检查CT示右侧肠系膜见一个边界不清的，其内不均质，边缘有毛刺的肿块，内可见点状钙化。邻近小肠的结缔组织增生反应，与病变相连。活体奥曲肽扫描：集中在右侧肠系膜的边缘有毛刺的肿块，生长抑素受体呈阳性。诊断：类癌类癌是一种小肠的恶性，生长缓慢的神经内分泌肿瘤，起源于Kulchitsky的肠嗜铬细胞。尽管肿瘤可以出现在小肠中的任何地方，但90％出现在回肠末端。诊断时常常累及到肠系膜。类癌释放分泌的因子，包括血清素，组胺，多巴胺，生长激素抑制素，血管活性肠肽和P物质。类癌可转移至肝脏和淋巴结。临床表现类癌综合症发生率在类癌患者中不到10％。类癌综合征的症状包括皮肤发作潮红，出汗，支气管痉挛，腹部绞痛和腹泻，是由于分泌因子的释放而造成的。监测类癌的生化指标包括以下内容：5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）：血清素的代谢产物，可以在尿和血清中测得嗜铬粒蛋白A：神经内分泌分泌蛋白影像学特点CT表现：粘膜下肿瘤最常见于回肠末端，但在影像学检查中往往难以察觉。肿瘤累及肠系膜具有以下影像特点：在肠系膜上表现为不均匀肿块；70%可见钙化；可显示毛刺和小肠袢圈合；可有肠系膜血管包绕；肝转移表现为动脉期强化和门静脉期及延迟期消退。活体奥曲肽扫描：活体奥曲肽扫描用于检测生长抑素受体阳性的疾病。3-6mCi的铟-喷曲肽（奥曲肽）被静脉内注射，并在4个小时和24小时用二维的和SPECT显示图像。相应的CT图像用于解剖相关性。正常奥曲肽生物学分布与于包括血池，甲状腺，肾，膀胱，肝，胆，脾。在延迟的图像，肠是正常生物学分布的一部分。治疗：小肠切除术切除肿瘤。男，56岁，左腕部肿物切除术后复发2年。体格检查：左手手指屈曲活动受限，以小指及无名指为重并伴有尺侧麻木感。既往4年无明显诱因左腕掌侧曾出现无痛性包块并行左腕部肿物探查切除术，术后病理标本考虑结核并给予抗结核药物治疗。x线示左腕掌侧可见一软组织肿块、边界不清，周围骨质结构未见明显破坏及骨质疏松改变(A)；MRI示左腕关节冠状位(B)、矢状(C)T2WI-STlR显示左腕掌侧屈肌腱走行区见一类“8”字样不规则肿物，边界清晰，内见多发米粒样异常信号影，T2WI上呈低信号，散布于高信号积液背景下呈“芝麻样”改变；横轴位增强示左腕关节周围骨质形态及信号如常，腱鞘包膜完整并明显强化，各屈肌腱及正中神经呈受压改变，腱鞘内游离体无异常强化。患者在臂丛阻滞麻醉下行左腕部肿物术后复发探查切除活检术，术中见左腕部屈指肌腱包裹，与肌腱组织轻度粘连，正中神经及尺神经受压，无名指及小指肌腱浸润破坏。部分肿物为囊性病变，内部为白色颗粒状物质，可见部分滑液。抗酸染色(一)，PAS染色(一)，TB—DNA检测(+)，结核分枝杆菌扩增荧光检测(+)。病理诊断：结核。 　　腕关节腱鞘滑膜结核（米粒体形成）临床非常少见，好发于中青年，以40~49岁多见，男性发病率略高于女性。发病机制多数认为由结核杆菌经血行播散或局部结核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有研究认为与外伤及与牛等动物接触有关。腱鞘因结核肉芽组织浸润而肥厚，鞘内含有淡黄色渗出液及白色米粒体。米粒体于年由Riese在关节结核中首次描述，目前对其形成过程仍存在争议，可能是滑膜炎症、增生以及蜕变的产物，这些脱落的滑膜在滑液中被纤维蛋白包裹形成米粒体。也有研究认为米粒小体形成的早期与滑液无关，而是一种新形成的物质并导致纤连蛋白或纤维蛋白在其周围聚集，大部分米粒体表面光滑，直径通常为2～7mm，由纤维蛋白、网状蛋白及胶原等组成，更常见于类风湿性关节炎及类风湿性滑囊炎，主要靠显微镜来识别。米粒体在X线片上不显影，其诊断主要依靠MRI，典型的MRI表现为多发米粒样T2WI低信号影，散布于高信号积液背景下呈“芝麻样”改变。但应与滑膜骨软骨瘤病相鉴别。滑膜骨软骨瘤病的游离体由透明软骨组成，而米粒体主要由纤维蛋白组成，两者在MRI上显示不同信号。滑膜骨软骨瘤病中结节的MRI主要表现分为5型，I型：与骨骼肌相比呈均匀的长T1长T2信号；II型：在所有脉冲序列呈均匀低信号；III型：低信号的结节中心为高信号；IV型：与III型相似，但在高信号区内有散在低信号；V型：黄骨髓信号。本例患者形成的米粒体与滑膜骨软骨瘤病中的II型极易混淆，但滑膜骨软骨瘤病中的II型病理切片显示为软骨结节及周围结缔组织，且可以对邻近骨造成压迫性骨吸收破坏。以此可与米粒体进行鉴别。腕关节腱鞘滑膜结核发病率低，易误诊，尤其发生在腕关节的结核更是少见。如有患者腕部肿胀，而全身症状不明显时应及时行MRI检查。MRI特征性的T2WI“米粒体”出现，会大大提高本病的诊断率，为临床早期诊断、早期治疗提供可靠的临床依据。男性，45岁，胸痛。最后诊断：主动脉壁间血肿右肾动脉受累，右肾缺血性改变平扫主动脉壁增厚，见新月形较高密度影增强扫描呈相对低密度，内缘光滑自升主动脉至腹主动脉右肾动脉近段见移位内膜片，右肾灌注减低女，45岁，腹痛。诊断：肝脏局灶性脂肪浸润focalfattyinfiltration男，71岁，高血压，发现左肾上腺占位。最后诊断：左肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤分为功能性和非功能性两种。功能性腺瘤据临床表现分为三类:(1)原发性醛固酮增多症,又称Conn综合征。因高血、尿醛固酮和低血浆肾素活性致临床早期可表现为高血压,继而出现低血钾、周围性软瘫及缺钾性肾病等症状。据文献报道80%～90%的原发性醛固酮增多症由功能性腺瘤所致,多见于直径2.0cm以下腺瘤,约占65%～80%,单侧多见,偶见于双侧。在CT表现类型中,原发性醛固酮增多症在均匀脂质组中所占比例高(83%),表明当瘤体表现为均匀脂质密度时,临床症状多为原发性醛固酮增多症。(2)皮质醇增多症,又称Cushing综合征。年由Cushing首先报道,为肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致的一系列症候群。据相关文献报道因肾上腺腺瘤所致者约15%～20%,多见于直径约2～4cm的肿瘤。在CT表现类型中皮质醇增多症在均质脂质组中所占比例低(17%),在均匀软组织密度或不均匀密度组所占比例高(52.6%),表明当瘤体表现为均匀软组织密度或不均匀密度时,则多为Cushing综合征。(3)性变态综合征:少见。病理发现肾上腺皮质小腺瘤为圆形或椭圆形,有包膜,CT显示其边缘光整、清晰。大体切面呈淡黄色或黄褐色,质地较均匀,无囊变及坏死,CT显示其密度多均匀。镜下见大量透明细胞及颗粒细胞。原发性醛固酮增多症中大部分可见肿瘤以透明细胞为主,胞浆中含有丰富的类脂质,CT表现为脂质密度;皮质醇增多症中大部分肿瘤以颗粒细胞为主,细胞排列成小网状或束状,较致密,细胞索间有窦隙状血窦分割,CT表现为软组织密度或不均匀密度。由此可见瘤体密度高低与透明细胞的比例及其脂质含量成反比。由于瘤体血供少,故多无增强,而正常腺体血供丰富,增强扫描增强较明显,与瘤体分界更为清晰。总之,肾上腺皮质小腺瘤的CT表现与临床及病理有一定的关系。当肿瘤直径≤2cm呈均匀脂质密度时,临床多数表现为原发性醛固酮增多症;而肿瘤直径2cm,呈均匀软组织密度或不均匀密度时,则多数表现为皮质醇增多症。因此,对临床表现、影像学特征及实验室检查综合分析,有利于正确诊断。

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