综述手部常见损伤的US,MRI成像

作者：C.Fontan,A.Manzella,J.Siqueira,L.Andrada,A.Ayalla;Recife/BR

手部受伤很常见。手的复杂性和不同损伤的临床表现的相似性，使得对手部解剖学和功能的理解，以及对于正确诊断和治疗，需要我们具有必不可少的特征成像的知识。

学习目标

讨论一些最常见和较不常见的手部损伤，不仅要解决特定病变的诊断，还要解决特定病变的管理问题。

使用不同的成像方式来说明这些病变，特别是在某些情况下具有相关手术发现的超声和磁共振（MR）。

GLOMUS瘤GLOMUSTUMOR

Glomus瘤占手部软组织肿瘤的-5％[,2]。

Glomus体存在于整个身体真皮的网状层中，但它们高度集中在脚的手掌和手掌中。高达75％的血管球瘤发生在手中，其中约65％在指尖，特别是在甲下区域[]。

在病理检查中，血管球瘤是由神经肌动脉血管球体发育的错构瘤，这是一种高度特化的动静脉吻合，负责体温调节[,2]。

单发性血管球瘤常发生于指（趾）部，女性多见，典型病例生长于甲床部，临床上典型“三联征”为：自发性间歇性剧痛、难以忍受的触痛和疼痛的冷敏感性。瘤体较小，直径一般为～2cm，很少有超过3cm者，甲下或皮下可见蓝、紫红色米粒状斑点，异常敏感，轻微摩擦或笔尖压迫即可引起剧烈疼痛，并向整个肢体放射，持续十余分钟至数小时。患者终日以手保护，以防止疼痛发作，如果将患肢浸入冷水或热水中，可使疼痛缓解，疼痛发作时，有些患者还可伴有同侧交感神经血管运动紊乱症状，如患肢出汗、发凉及同侧horner综合征等。甲下血管球瘤病程较长者，末节指骨还可见瘤体旁骨质缺失[,3、4]（图和图2）。

图：指甲表面可见的Glomus瘤（红色箭头）

图2：（A）指甲表面可见的血管球瘤（红色箭头）。美国图像显示指甲板下方的血管球瘤（B）。在（C）中，能量多普勒显示结节的内部血管分布（红色箭头）。

指甲的解剖

（）甲基(matrix)：甲基位于指甲根部，其作用是产生组成指甲的角蛋白细胞。甲基含有毛细血管，淋巴管和神经，因此极为敏感。甲基是指甲生长的源泉，甲基受损就意味着指甲停止生长或畸形生长

（2）甲根(nailroot)：甲根位于皮肤下面，较为薄软。其作用是将新产生的指甲细胞，推动老细胞向外生长，促进指甲的更新。

（3）指皮(cuticle)和指甲后缘(eponychium)：指皮是覆盖甲根上的一层皮肤，它也覆盖着指甲后缘。指甲后缘是指甲深入皮肤的边缘地带。

（4）甲弧(lunula)：甲弧位于甲根与甲床的连结处，呈白色，半月型。需要注意的是，甲盖并不是坚固的附着在甲基上，只是通过甲弧与之相连。

（5）甲盖(nailplate)：或称甲板。甲盖位于指皮与指甲前缘之间，附着在甲床上。甲盖由几层坚硬的角蛋白细胞组成，本身不含有神经和毛细血管。清洁指有缘下的污垢时不可太深入，以免伤及甲床或使甲盖从甲床上松动，甚至脱落。

（7）甲床(nailbed)：甲床位于指甲的下面，含有大量的毛细血管和神经。由于含有毛细血管，所以甲床呈粉红色。

（8）指甲前缘(freeedge)和指芯(hyponychium)：指甲前缘是指甲顶部延伸出甲床的部分，指甲前缘下的薄层皮肤叫指芯。

（9）甲沟(nailgroove)和指墙(nailwall)：甲沟是指沿指甲周围的皮肤凹陷之处，指墙则是甲沟处的皮肤。脚趾甲的结构大致与手指甲相同。指甲生长和健康状况取决于身体的健康状况、血液循环情况和体内矿物质含量。

各种类型的肿瘤可影响甲下腔，包括良性实体瘤（血管球瘤，甲下外生骨疣，软组织软骨瘤，角膜棘皮瘤，血管瘤，小叶毛细血管瘤），良性囊性病变（表皮和粘液囊肿）和恶性肿瘤（鳞状上皮）细胞癌，恶性黑色素瘤）[]。

图3：超声图像显示，右手第四指远端指骨尺侧的局灶性增厚伴皮质骨侵蚀（红色箭头）。

成像功能

在超声检查（US）中，血管球瘤通常表现为指甲下方的非特异性，固体，低回声肿块（图2和图3），彩色多普勒成像时的血管可以显示（特定于诊断），并且可能观察到潜在指骨的侵蚀[,4]。阴性线不应该排除小肿瘤的存在，并且应该在确定的临床怀疑的情况，下进行手术探查[4]。

磁共振（MR）成像特征包括T加权图像上的中间或低信号强度，T2加权图像上显着的高强度，以及注射钆基造影材料后的强烈增强（图4和5）[,4]。

图4：冠状（A）和轴向（B）脂肪SatPD加权MR图像显示小的血管瘤。右侧第四指的远端指骨上的高信号，明确边界的结节（红色箭头）。

图5：脂肪饱和度PD加权MR图像中的（A和B）轴向显示，血管球瘤是远端指骨上的高信号，明确边界的结节（红色箭头）。在FatSatPD加权MR图像矢状平面（C中的红色箭头）和TMR图像冠状面（D中的红色箭头）中显示相同的病变。

图6：与图5同一患者的图像显示手术后复发。

治疗

血管球瘤的治疗纯粹是外科手术。主要问题是指甲畸形和复发的风险（图6），各种作者相关的范围从4％到5％不等。

手术切除血管球瘤的两种主要方法是横向和侧向（图5）。Transungual方法提供了全甲下区域的更好的视野，使准确和完整切除可能。当事先不知道确切位置时，它也很有用。

图7：手术切除血管球瘤。

不完全的手术切除可能导致持续/反复发作的疼痛。报告显示，与横向方法相比，使用经甲沟入路指甲板畸形率更高。这可能是因为在切除期间产生的甲床不协调，或在基质和PNF之间形成粘连。在手术过程中小心处理组织并预防这种结果[5]。

腱鞘巨细胞瘤TENOSYNOVIALGIANTCELLTUMOR

腱鞘巨细胞瘤（局限性和弥漫性形式）大多数是一种良性增殖过程。它也被称为腱鞘的色素沉着绒毛结节性腱鞘炎（PVNTS），局限性或局灶性结节性滑膜炎，或腱鞘的巨细胞瘤[6]。

腱鞘l巨细胞瘤代表良性，肥厚性滑膜过程，其特征为绒毛，结节和绒毛结节增生和含铁血黄素色素沉着。这些成分从病变到病变的优势不同[7]。

虽然少见，腱鞘巨细胞瘤手和手腕是受影响最大的区域（65％的病例-89％）[6,8]。

临床症状包括软组织肿块和疼痛，或关节功能障碍或是不寻常的肿胀[6]。

在术语上，它表现为一个局限的，分叶状的，菜花状的，结节状的软组织肿块，附着在腱鞘上[7]。

成像功能

在US上，它通常表现为与肌腱相邻的均匀低回声团块。相邻的肌腱通常是正常的。在多普勒成像中通常可见内部血管分布（图8）[6]。

图8：一般超声（A）和能量多普勒检查（B）的轴向超声图像显示巨细胞肿瘤为固体，分叶状结节（N），在右手第五指中具有增多的血管分布，围绕屈肌腱（T）。矢状T加权图像（C）显示与超声相关的相同方面。外观（D）。

在MR成像中，腱鞘巨细胞瘤显示为局灶性肿块，通常邻近或围绕肌腱。它具有中等或低T和T2信号强度，并且在造影剂给药时显示增强（图9）。在这些病变中也可以看到异常高的T和T2信号强度。它可以显示梯度回波的敏感性伪影（晕染）[6]。

图9：冠状T加权MR图像（A）显示第五指中的巨细胞瘤。在（B）矢状脂肪SatPD加权MR图像显示肿瘤对比度增强。在US（C）也可以看到相同的病变。

治疗

需要治疗PVNS以防止功能丧失和相关关节（弥漫性关节内疾病）或肌腱或滑囊（局部关节外疾病）的破坏。治疗选择包括手术切除，放射疗法，疾病的药物调节或这些方法的组合。治疗所有形式的PVNS，可以通过关节镜检查或开放性关节切开术进行。开腹关节切开术和滑膜切除术增加了完全切除疾病的可能性，但通常需要固定和更长时间的恢复（图0）[7]。

图0：去除巨细胞瘤的外科手术。（A和B）外观。（C）巨细胞瘤切除术。（D）肿瘤切除后。

伸肌腱损伤EXTENSORTENDONINJURIES

它由薄的，表面定位的结构组成。这些解剖结构使肌腱易于撕裂，也会导致闭合肌腱损伤，包括撕脱[9,0]。

损伤模式分为开放或闭合，尖锐或钝，创伤或退行性病变。闭合性肌腱损伤是相当常见的，包括“槌指”，“boutonnière畸形”，关节内陷的撕裂和损伤[]。

伸肌腱通过手腕中的纤维骨隧道或背侧隔室到达手部。在掌骨的中部附近，伸肌腱通过腱索相互连接，这是腱的独立延伸。

在掌骨（MCP）关节处，这些外在肌腱通过伸肌罩稳定在掌骨背上[9]。

伸肌腱分为六个隔室。每个隔室都有自己独立的腱鞘（图和2）[6]。

图：示意图显示伸肌腱的六个隔室及其腱鞘。

图2：示意图示出了伸肌腱远端插入的简化解剖结构。

成像功能

评估手指软组织的选择方式包括MR成像和US[2]。

在正常情况下，正常韧带和肌腱在MR图像上具有低信号强度，并且在US显示为长的明亮回声的纤化结构。破坏表现为MR图像上的信号强度增加[9]，以及US上的血管生成（图3和4）。

图3：矢状面超声图像（A和B）显示远端指骨的伸肌腱撕脱骨折（红色箭头）。FD=远端指骨，FM=中指骨。

图4：US图像显示拇指（B）的长伸肌腱断裂，与该肌腱的正常对侧外观（A）相比。轴向切片显示正常的伸肌腱（C，红色箭头）靠近Lister的结节（*），并且在相同的位置中没有伸肌（D，红色箭头）肌腱。

治疗

位置和症状。根据病变类型（部分或完全撕裂），治疗可以是保守治疗，也可以是手术治疗。

在完全撕裂时，选择的治疗方法是腱手术缝合（图5）[9]。在部分病变中，可以进行关节的夹板固定，但是手术重建是慢性症状病例的治疗选择。

图5：伸肌腱断裂（肌腱缝合）的手术治疗（红色箭头）。

矢状带损伤SAGITTALBANDLESION（BOXERKNUCLE）

由于手指的直接打击或强迫屈曲，通常伴有尺骨偏离，导致矢状带损伤。MCP关节的物理检查和无法完全伸展手指（图6）[2]。

图6：在掌指关节处，伸肌腱通过罩伸肌，特别是矢状带（A）稳定。由于矢状带（B）的撕裂，发生伸肌腱的半脱位或脱位。ET，伸肌腱;SB，矢状带。

肌腱脱位也可发生在患有炎性关节疾病（例如，类风湿性关节炎）的个体，炎症性关节疾病减弱或破坏矢状带，并具有先天性缺陷或缺乏矢状带的个体。[3]

拳击手指关节（boxerknuckle）是指矢状带破裂，使伸肌腱不稳定，这可能与MCP囊撕裂甚至关节软骨损伤有关。术语“boxerknuckle”来自拳击手受伤，通常是在击拳时发生的[4]。

成像功能

动态US在患者交替延伸和弯曲MCP关节进行，描绘了常见伸肌腱发生位置变化（图7）[2,3]。

磁共振图像显示矢状带的畸形，损伤部位软组织的T2信号强度增加，薄的信号低强度矢状带破坏，完全撕裂时介入的液体信号强度[2]。

图7：US图像显示第三右手指的矢状带破裂/伸肌腱脱位（红色箭头）。

屈肌腱损伤FLEXORTENDONINJURIES

屈肌腱比伸肌腱受伤较少，因为它们受到手内更深部组织的保护。肌腱内的肌腱撕裂比骨性插入时的撕脱更常见[3]。

如在伸肌腱中，损伤可能是部分或完全的。部分撕裂的临床诊断很困难，因为体征是非特异性的。完全撕裂可能很容易进行临床诊断，但肌腱近端回缩程度的评估可能很困难，因为肌腱有时会移位到手掌褶皱[9]。

成像功能

超声和磁共振成像可以帮助区分完全和部分撕裂，外观类似于伸肌腱损伤（图8,9和20）[3]。

MR成像是一种准确的方法，用于诊断肌腱断裂并可视化撕裂肌腱末端的位置。该技术还可以提供关于损伤程度的额外信息，从而允许区分部分和完全撕裂[9]。

图8：超声矢状位图像显示第五指（A）的屈肌腱撕脱骨折（红色箭头）。屈肌腱的正常方面（B）。

图9：矢状位（A）和轴位（B）超声图像，显示狗咬伤（红色箭头），随着麻木和屈曲不足而发展的屈肌腱纤维化

图20：US图像显示切割事故后第三指的屈肌腱部分破裂（红色箭头）。

掌板损伤VOLARPLATEINJURIES

掌板撕脱伤是由关节过度伸展或脱位引起的，最常见于PIP关节[2]。它们可以被隔离或与其他损伤相关，如侧副韧带撕裂[4]，并分为三种类型：I型，板远端撕脱；II型，周围软组织受累较多，可引起关节半脱位；和III型，伴有骨折和脱位的损伤[2]。

患者通常沿着关节的掌侧表面有压痛，并且可能很难将手指保持在过度伸展的位置[4]。

成像功能

在MR图像中，掌侧板显示为在矢状平面中低信号强度结构[9]。掌侧板损伤的MR成像结果包括T和T2加权图像上的非均匀信号强度，以及增厚和轮廓不规则。当在掌板发生撕脱时，观察到具有间隙的破坏附着，也见于US（图2,22和23）[9]。

治疗

手术需要累及关节表面的至少40％的撕脱骨折，关节半脱位，并有关节空间隙[2]掌板插入。

图2：矢状超声图像显示，第五右手指的掌侧板的正常方面（A）和对侧掌侧板（B）的破裂（红色箭头）。

图22：第四指（A）中的掌侧板损伤的外观。矢状脂肪饱和度PD加权MR图像（B）和超声图像（C）显示同一患者的近端指间关节（红色箭头）的掌侧损伤。

图23：超声图像（A）和STIRMR图像，矢状（B）和冠状（C）视图显示DIJ（A和B）的掌侧板损伤和PIJ的副韧带损伤（C，红色箭头），同一个病人。

侧副韧带损伤COLLATERALLIGAMENTSINJURIES

侧副韧带损伤与轴向负荷和背屈有关。桡侧副韧带通常在其近端插入时受伤。大多数伤害是与最小不稳定性相关的不完全撕裂。

成像功能

MR和US图像可能显示弥漫性韧带肿胀和增厚伴内部撕裂。在完全撕裂时，两种成像方式均可显示韧带脱离或与囊外液体渗漏的明显不连续（图24,25和26）[4]。

治疗

那些未能通过保守治疗和食指RCL损伤恢复的患者需要进行手术[2]。

图24：超声图像显示右拇指掌指关节的尺侧副韧带撕裂，韧带纤维近端收缩，看起来像一个小肿块（Stener病变）（A和B）（红色箭头）。左侧尺侧副韧带的正常方面（C）（黄色箭头）。

图25：超声图像（A）和STIRMR图像，冠状视图（B）显示第三指上的副韧带损伤（红色箭头）。

图26：拇指的冠状脂肪饱和度，PD加权MR图像显示尺侧副韧带断裂，与插入内收肌腱膜/内收肌（Stener病变）相关的残端近端回缩。

手指滑车受伤FINGERPULLEYINJURIES

滑车系统的损伤越来越频繁地被识别，因为诸如攀岩之类的活动日益普及，这对手和手指的支撑结构施加了广泛的压力[9]。

A2环形滑车是最常受伤的滑车（“登山者的手指”），其次是A3，A4和A[2,4]。

在环形滑车撕裂中，屈肌腱不是沿着指骨的凹面弯曲，而是位于指骨的可变距离处。因此，可以通过识别最大掌侧弓弦的位置来确定破裂的滑车：在A2滑车中，在近侧指骨上看到最大的掌侧位移，而在A4滑车中，在中节指骨上发生了弓弦改变[4]。

成像功能

US和MR成像允许评估滑车系统病变。它可以通过滑车内部增加的物质内信号强度和水肿，或其纤维的破坏直接证明（图27和28）[2]。

治疗

手术指正需要A2环形滑车撕裂，其他的角度来看，保守管理为宜[2]。

图27：轴向（A）和矢状（B）超声图像显示屈肌腱增厚和继发于肌腱-滑车冲突的低回声。

图28：超声图像显示拇指在矢状（A）和轴向视图（B）中的增厚的A滑车（红色箭头），以及（A）中的腱鞘炎的迹象（黄色星号）。

类风湿腱鞘炎RHEUMATOIDTENOSYNOVITIS

手腕周围的肌腱周围有滑膜鞘，有滑膜炎症过程的风险，包括类风湿关节炎（RA），一种自身免疫过程，通常以腕和手的滑膜为中心[6,5]。

在早期类风湿性关节炎中，手腕的背侧伸肌室比掌侧室更常见。伸肌腱尺骨肌腱似乎是最常见的[5]。

没有单一的临床表现，实验室检查结果或影像学发现可以确定地进行类风湿性关节炎的诊断。与其他自身免疫性风湿性疾病一样，诊断依赖于特征性体征和症状的集合，实验室数据和放射学检查结果[2]。

成像功能

在US上，腱鞘炎表现为增厚的回声区域，通常被腱鞘液包围（图29）。功能US是显示与炎症相关的充血的有用工具[6]。

在MR成像中，肌腱的RA受累表现为滑膜肥大，软组织增厚和炎性变化以及肌腱鞘液的存在。这最终可能导致形成离散的腱鞘血管。在施用造影剂后，发炎的滑膜可以表现出强烈的增强。肌腱的衰减是可能即将发生破裂的一个令人担忧的迹象[6]。

治疗

类风湿性关节炎的治疗是保守的，涉及两个主要步骤：

（a）尽早开始治疗，及（b）经常评估疾病活动，以达致严密控制。

为防止关节发生不可逆转的损伤，必须在滑膜炎发作后几个月内确诊或排除诊断（最好在关节症状发作后3-6个月内）[2]。

图29：超声图像显示右手第四指的滑膜增厚（红色箭头）。

异物foreignbodies

手被异物意外穿透是常见的，并且大部分时间它们被移除而没有任何后遗症。然而，如果最初错过，这些异物可能会保留在组织中，保持无症状或导致广泛的并发症，包括疼痛，脓肿，慢性排出伤口，坏死性筋膜炎，骨和关节破坏性病变，肌腱移动受损的肉芽肿，迁移，延迟肌腱断裂，神经缺陷，化脓性肉芽肿和血管事件。错过异物并不少见，这个实体被认为是医疗诉讼的主要原因之一[5,6]。

成像功能

超声成像特别适用于检测非不透射线的异物（在常规放射线照相中未见），并且如果在手术中不容易发现异物，则可以提供去除异物的指导（图30）。如果其他研究未能检测到可疑的异物，特别是小的木材或木质碎片，则可以在极少数情况下使用计算机断层扫描（CT）和磁共振成像。CT和MR是评估保留异物并发症的最佳的手段[8]。

图30：轴向脂肪饱和度，T加权MR图像（A）显示位于左侧第二指（红色箭头）的径向方向上的皮下脂肪中的线性低强度焦点，对应于玻璃片（巴斯德吸管），也见于轴向超声图像（B）。

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