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主讲人：张医院

主讲内容：关节病变和滑囊病变的超声表现

时间：年9月24日中午12：30-13:30

地点：医院K3国家远程医疗与互联网医学中心

年9月24日中午，“中日超声在线”系列医院超声科张华斌教授进行了关节病变和滑囊病变的超声表现专题讲座，超声科全体医务人员、规培生、进修生及医联体相关医务人员线下或线上参与了此次讲座。

张教授从滑膜关节和滑囊的解剖讲起。滑囊是拉丁语中的钱包（Pursa），得名于一个解剖学上的滑囊与钱包的相似之处。是一种小的充满粘液液体的囊。由滑膜内层与粘稠的滑膜液构成，内层为无毛细血管层。是骨骼、肌腱和关节周围肌肉的缓冲。有助于减少结构之间的相互摩擦。

关节内积液是很多累及关节疾病的首要表现。超声检查能够检出关节积液的敏感性非常高。其中一典型的表现如“软骨界面征”。关节积液的病因包括：各种原因的关节滑膜炎、感染、结核、骨关节病、创伤、肿瘤等。

感染性关节积液，病因：细菌感染。积液内可见细点状回声，实时超声检查可见漂浮；慢性期可见絮状或索条状结构。关节囊的增厚：慢性感染。微关节的关节囊增厚更显著。骨与软骨的改变：亚急性期。关节周围软组织肿胀。儿童关节感染的好发部位为膝关节，其次为髋关节、踝关节和肘关节。

一过性关节滑膜炎：主要见于儿童，好发于髋关节，为自限性疾病，关节积液呈无回声，通常为中等量，可伴有滑膜与关节囊的增厚。

一过性髋关节积液：一过性髋关节滑膜炎是指影响髋关节滑膜的一种自限性急性炎症状态，是幼儿髋关节疼痛和跛行最常见的病因之一。儿童髋关节积液超过90%的原因是一过性滑膜炎，通常影响3-8岁幼儿，男孩多见。发病机制：确切的发病机制尚不清楚。已经提出了几种理论。在某些情况下，它可能是由上呼吸道感染引起的，一些人提出了病毒病因学，例如与细小病毒B-19或单纯疱疹病毒6感染有关。另一些人则提出创伤后病因学，随后发展为化学性滑膜炎。超声表现：髋关节积液，多集中在前隐窝，很少继发髂腰肌下滑囊炎。积液通常为无回声。可以有轻微滑膜增生、增厚，可以有少量漂浮物，血流阻力增高。

关节内积血：病因：创伤、出血性疾病。超声表现：积液分层现象。初期少量出血表现为关节积液内的散在点状强回声，5分钟后就可以出现分层。上层为上清液（血清），下层为沉积的红细胞。

关节内脂血症：是关节内的一种特殊类型的积液，是由于外伤后存在关节内骨折导致血液以及骨髓脂肪渗入关节腔所致。一般可以作为可靠的关节内骨折的迹象。但偶尔在一些严重的软骨和韧带损伤时也可以伴有关节内脂肪性的出血。在大多数情况下，关节积脂血症主要发生在膝关节和肩关节的骨折。膝关节的关节积脂血症最有可能是胫骨平台骨折导致的。关节内出现分层是诊断的主要征象。表现为分三层：上层是高回声的脂肪，中间层是低回声的血清，更深方，为较高回声的血细胞沉积层，双液-液平面。血清还可以混入上层的脂肪内，被脂肪围成一个个圆形的血清球。双液-液平面和脂肪内的血清球是关节积脂血症的特征性征象，在CT和MRI检查时也可见到。

滑膜增生：关节囊，滑膜内壁和腱鞘衬有滑膜，超声不能分辨。滑膜增生是非特异性指征----炎症、外伤、肿瘤，声像图表现类似。

弥漫性滑膜增生为滑膜的弥漫性增厚，呈中低回声。类风湿可有低回声结节，痛风可伴有强回声。结节性增生多见于色素绒毛结节性滑膜炎，超声见低回声结节附着于滑膜。滑膜骨软骨瘤病，表现为增厚的滑膜内见单发或多发强回声结节。滑膜增生大多为低回声，与关节积液鉴别可使用探头加压法。

色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：是一种以关节内衬的炎症和过度生长为特征的关节疾病。通常影响髋关节或膝关节，也可以发生在肩、踝、肘、手或足部关节。关节滑膜的肿胀和高度增生会对周围的骨质造成破坏，关节内积液导致关节肿胀和运动后疼痛。PVNS是特发性的，没有家族性发病的特点，也与某些工作或运动有关。手术切除增生的滑膜可以帮助缓解症状，但是很快就会复发，放射治疗也有一定的表现。PVNS分为两种类型：局灶性和弥漫性。弥漫性PVNS影响膝关节和髋关节等大型关节滑膜的整体。局灶性PVNS较少见，通常发生在手和足部及小的关节。病变关节腔内以严重的出血性积液为主。显微镜下，增生滑膜内有大量的富含铁血黄素的巨噬细胞，这也是其病名的由来。PVNS通常确诊较晚，一般出现在不典型症状后4年才能获得确诊，因此超声检查发现积液和大量滑膜增生的患者，临床症状不重的情况下，要想到本病的可能，提示临床医师尽快取得病理诊断结果，以免延误诊断和治疗。

关节内游离体：游离体就是关节受损或退变后，脱落下来的组织碎片。这些碎片在关节腔内游走，一旦进入关节间隙就又可能被卡住，而每次卡住就会造成软骨损伤一次，损伤至一定程度，软骨脱落产生新的游离体，造成恶性循环。因此，需要取出这些定时炸弹才能恢复正常运动机能。现在多采用微创的关节镜手术治疗。这些游离体同样可以出现在滑膜内，也可能在腱鞘内。游离体的来源通常有以下几种：骨性游离体，关节内软骨，结缔组织性游离体及其它。骨性游离体包括骨折碎片、骨性关节炎的骨赘脱落等，X线多能显影，该症状明显，多伴有关节交锁等功能障碍，手术效果确切。关节内软骨：例如股骨和髌骨关节面透明软骨碎片、半月板碎片等，外伤、类风湿、痛风均可诱发，剥脱性骨软骨炎、滑膜软骨瘤病所致关节滑膜组织、软骨化生也是常见病因，X线多数不显影。纤维结缔组织性游离体：慢性滑膜炎，慢性感染等纤维结缔组织性结节脱落，结核性滑膜炎、色素沉着结节性滑膜炎等的结节脱落-----米粒体。其他，包括关节内肿瘤，关节内反复出血等，肿瘤可造成骨质破坏脱落形成游离体。

滑膜骨软骨骨瘤：滑膜骨软骨瘤比较少见，是一种良性自限性的增生型疾病，以关节滑膜或其他关节内衬增生并化生为骨软骨为特征。滑膜骨软骨瘤一般为单关节病变，好发于膝关节、髋关节和肩关节，肘关节和踝关节也可受累。较少发生于手足部的小关节。病因不明。软骨化生一般发生在滑膜关节内，化生为成骨软骨的滑膜形成圆形和类圆形的结节并脱落于滑膜腔内，形成游离体。疾病同时可以累及腱鞘和滑膜囊。游离的软骨小体可以伴有不同程度的骨化或钙化，通常是结节周边的环形或弧形骨化或钙化，这在CT或X线上具有特征性表现。超声检查对于仅仅存在软骨性游离体的病例更具有鉴别上的优势。超声检查通常可见关节腔（或滑膜、腱鞘）积液，其内可见游离小体存在，当游离小体仅仅为软骨时，超声所见的游离小体是低回声的，当游离小体有骨化或钙化时，就变成伴有声影的钙化强回声了。记住以下滑膜骨软骨瘤病的两个主要特点：单关节病变和自限性。

米粒体性滑膜炎：米粒体是多发的类似于米粒大小的游离体，表面光滑，位于关节腔内或滑囊内。病理上，这些米粒体为类似软骨的嗜酸性的无定形小体，核心是胶原组织，外膜为薄的纤维包裹。米粒体的形成机制还不清楚，有作者认为是由于滑膜梗死脱落形成，也有观点认为，他们是独立形成的。米粒体可见于下列疾病：关节炎：结核性关节炎，感染性滑膜炎，类风湿性关节炎（慢性滑膜炎，慢性滑囊炎）。主要与滑膜骨软骨瘤病鉴别，MRI对这两者的鉴别有特别意义。米粒体在MRI上显示为T1等信号或低信号，T2低信号。滑膜骨软骨骨瘤病的游离体在MRI上显示为T1等信号或低信号，T2高信号。

滑膜树枝状脂肪瘤：起源于关节滑膜，好发于膝关节，是一种脂肪瘤，髌上囊常见。滑膜脂肪瘤病大体上呈灰白灰黄色，滑膜呈淡黄色粗大乳头状突起，边缘光滑。显微镜下滑膜呈绒毛状增生，绒毛被覆1-4层滑膜细胞，部分区域滑膜细胞不同程度增生，滑膜下层成熟脂肪细胞呈灶性或弥漫性浸润。绒毛内可见大量扩张充血的毛细血管，部分病例有不同程度的淋巴细胞，浆细胞浸润。有关滑膜树枝状脂肪瘤的两种观点：一种认为是关节内滑膜来源的真正的良性肿瘤；一种观点认为滑膜脂肪瘤病不是一种真正的肿瘤，而是滑膜的一种类似良性肿瘤的增生性病变。后一种观点认为是对关节内软骨长期受损的一种适应性和保护性的滑膜增生。多数学者认为是被灶性或弥漫的成熟脂肪细胞浸润的滑膜呈绒毛状增生的结果。影像上，可见积液扩张的滑囊内有大量的附着于壁上的结节样含脂肪成分突起。声像图上呈现为高回声。

滑囊与滑囊病变：滑囊多位于肌腱或韧带深方与附着的骨表面。内可有少量滑液，可减少运动过程中肌腱（韧带）与附着处骨面的摩擦。这些滑囊连同毗邻的脂肪垫，能在面对外力的冲击时，对肌腱/韧带和骨骼起到缓冲保护作用。因此这类滑囊在生理状态下，使用高频探头可显示其内的极少量的滑液。根据位置分类，此为深囊。还有一些滑囊位于皮下，称为浅囊。滑囊能够发生于关节内滑膜类似的各种病变。滑囊是一种由滑膜内衬构成的扁平状封闭囊，在有些部位尚有一层薄的滑液膜，以提供润滑并为滑膜细胞提供营养。滑囊位置靠近关节时滑囊的滑膜可与关节腔相延续，产生相互交通的滑囊。异常时由于肩袖缺损发生在盂肱关节附近（肩峰下滑囊）。在关节积液病例中，交通性滑囊的膨胀可起到降低关节内压的作用。异位性滑囊：发生于踇外翻畸形的异位性滑囊，发生于棘突隆起附近的异位性滑囊，以及位于骨赘附近的异位性滑囊。位于深部的异位性滑囊可见于假关节和内固定器的区域。正常情况下，深部滑囊存在有液体，其与关节液相似，但在鹰嘴和髌骨前部位的那些表浅滑囊却不是这样的。在表浅部位，有一种润滑膜（可能是透明质酸）为滑囊两面之间的运动提供滑动作用。

小结：超声检查对关节内积液的检出有很高的特异性和敏感性。超声检查能够对关节滑膜增生的程度进行评估。还可以判断关节软骨的改变，在痛风等晶体沉积性疾病的鉴别中有重要意义。超声检查是滑膜病变的首选。超声引导下穿刺抽液对关节内病变的诊断和治疗有重要意义。

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