图谱近端胫腓关节经常被遗忘的侧膝关节

作者：BruceB.Forster1,JimmyS.Lee,SarahKelly,MarianaODowd,PeterL.Munk,GordonAndrewsandLorieMarchinkow

DepartmentofRadiology,UniversityofBritishColumbia

近端胫腓关节是滑膜关节，其功能在于消除小腿扭转应力和外侧胫骨弯曲力矩以及在承重中传递轴向载荷[1]。近端胫腓关节的许多疾病可表现为膝关节外侧疼痛。在本文中，讨论了正常的近端胫腓关节解剖和在该部位发生疾病的成像特征。此外，还包括许多技术上不在近端胫腓关节，但与其相邻或相关的疾病，因为这些相邻结构中的损伤可影响近端胫腓关节。

近端胫腓关节的正常解剖

近端胫腓关节位于外侧胫骨髁和腓骨头之间。它与大约10％的成年人的膝关节有关，尽管MR关节造影术报道了高达64％的通讯[1]。因为近端胫腓关节可以与膝关节邻接，当关节压力升高时，任一关节都可能受到影响，因此近端胫腓关节被解释为膝关节的“第四间隔”[1]。

纤维囊围绕近端胫腓关节关节，这由前上下胫腓韧带加强（图1A、1B和2A，2B）。腓总神经沿着腘窝的外侧下行，并在腓骨头和颈部的前外侧弯曲（图1A），横向穿过前室肌肉组织，并且相对于腓骨长肌组织深处，在那里它分为浅表和深表层。

图1A：图示，近端胫腓关节的正常解剖结构，腓骨神经（箭头）在腓骨头周围弯曲，分为浅表和深部。

图1B：图示，近端胫腓关节的正常解剖结构，胫腓韧带（箭头），其加强了近端胫腓关节的纤维囊。

图2A-31岁女性，近端胫腓关节的正常MRI解剖。前部和后部近端胫腓韧带为低信号强度带（箭头）。

图2B-31岁女性，近端胫腓关节的正常MRI解剖。显示中间信号强度的腓总神经，它围绕腓骨头（箭头）。

疾病

1、骨性关节炎Osteoarthritis

近端胫腓关节的退行性关节炎可能伴随膝关节骨性关节炎或孤立发生。在计划进行全膝关节置换术的患者中，未被识别的近端胫腓关节病可能是进行性侧膝关节疼痛的根源，并可能影响临床结果。与其他关节一样，骨赘（图3），软骨下囊肿，软骨下硬化和关节间隙变窄是典型的影像学表现。

图3-膝关节创伤，56岁男性的骨关节炎。膝关节的CT图像显示骨赘（箭头）。存在急性胫骨平台外侧骨折。

2、肿瘤Neoplasms

各种肿瘤可影响近端胫腓关节，包括骨软骨瘤，成骨细胞瘤，骨肉瘤和神经鞘瘤。骨软骨瘤是一种良性病变，很少发生恶变[3]。它通常是无症状的，通常偶然发现（图4A，4B）。在诸如近端胫腓关节的表面区域中，骨软骨瘤可以表现为无痛的可触及肿块或具有与神经刺激相关的症状。

图4A-27岁女性，患有膝关节外侧肿胀5个月，骨软骨瘤。膝关节的X线片显示由腓骨头内侧（箭头）的明确的骨突起。

图4B-27岁女性，患有膝关节外侧肿胀5个月，骨软骨瘤。轴向CT图像显示由后内侧腓骨头（箭头）的外生骨疣，并且突出到近端胫腓关节。随后将其切除并且在病理学上确定诊断。

成骨细胞瘤是一种罕见的良性肿瘤，主要发生在轴向骨骼中（图5A，5B，5C）。大约35％发生在长管状骨中，其中75％发生在骨干中。据报道，只有少数涉及骨骺的病例[3]。

图5A-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。横向CT图像显示膨胀的溶骨性病变（箭头），腓骨头中有少量的类骨质基质。病变向后胫骨方向突出。

图5B-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。前后全身骨显像图像显示，腓骨头孤立性病变和显着的放射性核素摄取。

图5C-19岁男性的成骨细胞瘤，患者有4个月的膝外侧疼痛史。肿瘤切除和骨移植后的前后位X线片。

骨肉瘤是第二常见的原发性骨恶性肿瘤[3]，在20-30岁发病率最高。最常涉及股骨远端和胫骨近端，但任何骨骼都会受到影响。通常在成像时要注意到侵略性的骨形成特征（图6B和6C）。

图6B-19岁女性骨肉瘤，表现为膝关节外侧疼痛和可触及肿块。冠状位STIRMR图像显示不规则，高信号强度，分叶状肿块侵犯近端腓骨，皮质被破坏，并且肿块延伸到近端胫腓关节，存在相关的软组织肿块。

图6C-19岁女性的骨肉瘤，表现为膝关节外侧疼痛和可触及的肿块。矢状T1加权MR图像显示肿块主要与肌肉呈等信号。患者接受了近端腓骨的切除术。

神经鞘瘤和神经纤维瘤构成大多数外周神经瘤。其中大多数是孤立的，缓慢增长，当它们很大时，它们会引起疼痛和神经病。神经鞘瘤和神经纤维瘤通常在T1加权成像上显示均匀的低信号强度，在T2加权成像上显示高信号强度（图7A，7B，7C）和钆的强效增强。当中央纤维组织导致T2缩短时，可以看到外观。

图7A-45岁男性腓神经神经鞘瘤患者。具有钆和脂肪饱和度的横向T1加权MR图像显示良好，均匀增强的肿块集中于腓总神经，并且邻近腓骨颈，其中它分支成其浅表和深部成分。

图7B-腓总神经鞘瘤，45岁男子足下垂。冠状面（B）和矢状面（C）T2加权STIRMR图像显示肿块是高信号并且边界明确。

图7C-腓总神经鞘瘤，45岁男子足下垂。冠状面（B）和矢状面（C）T2加权STIRMR图像显示肿块是高信号并且边界明确。

3、外伤trauma

近端胫腓关节经常受到直接创伤的伤害，另外引起内翻应变，过度弯曲或过度伸展的间接力，也可导致显着的损伤，包括骨折，脱位，韧带拉伤（图8A，8B，8C）和撕裂，以及对神经血管束的损伤。应仔细评估位于近端胫腓关节附近的腘肌腱是否有孤立的撕裂（图9A，9B，9C），或参与更复杂的后外侧角损伤。

图8A-23岁女性，急性过度扭伤的前胫腓韧带应变。连续横向快速自旋回波T2加权脂肪抑制MR图像，显示围绕前胫腓韧带（箭头，A）的高信号强度与部分撕裂，腓骨头骨髓水肿（箭头，B）和少量液体（高信号）在近端胫腓关节。

图8B-23岁女性，急性过度扭伤的前胫腓韧带应变。连续横向快速自旋回波T2加权脂肪抑制MR图像，显示围绕前胫腓韧带（箭头，A）的高信号强度与部分撕裂，腓骨头骨髓水肿（箭头，B）和少量液体（高信号）在近端胫腓关节。

图8C-23岁女性,急性过度扭伤的前胫腓韧带应变。冠状位STIRMR图像显示腓骨头骨髓水肿。

图9A-55岁男性,过度伸展损伤后的腱肌腱断裂。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和MR图像显示，腘窝肌腱断裂并从其股骨附着处缩回。高信号强度的液体围绕撕裂的肌腱（箭头）。

图9B-55岁男性，过度伸展损伤后的腱肌腱断裂。矢状T2*加权梯度回波（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）图像显示与A中相同的发现（箭头）。

图9C-55岁男性，过度伸展损伤后的腱肌腱断裂。矢状T2*加权梯度回波（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）图像显示与A中相同的发现（箭头）。

4、后外侧角伤PosterolateralCornerInjury

膝关节的后外侧角在解剖学上是复杂的，由外侧副韧带，腘肌和肌腱以及弓形复合体（弓状韧带-腓肠豆腓侧韧带复合体）组成（详见综述见[4]）。当遇到多于一种结构的破坏时，应怀疑后外侧角损伤[4]。腓骨头茎突（图10A）的撕脱性骨折，即弧形复合体的插入部位，被称为“弓形征（arcuatesign）”，是后外侧不稳定的指标[5]。大多数情况下，损伤的机制是直接向前内侧胫骨施力，膝盖伸展。识别后外侧角损伤很重要，因为膝关节在伸展时不稳定，并且通常伴有前交叉韧带或后交叉韧带（PCL）撕裂（图10B）。未被识别或未经治疗的后外侧不稳，可导致前十字韧带（ACL）或PCL修复失败，以及慢性膝关节不稳[5,6]。

图10A-机动车事故后32岁男性的后外侧角损伤。冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和MR图像显示，继发于弓形复合体撕脱的腓骨头（箭头）中的骨髓水肿。

图10B-机动车事故后32岁男性的后外侧角损伤。矢状面快速自旋回波T2加权MR图像显示，伴有前十字韧带中部撕裂（ACL）。代表局灶性出血的高信号强度肿块（箭头），破坏了通常低信号强度的ACL纤维。

5、腱鞘囊肿ganglion

腱鞘囊肿是肿瘤样的囊性病变，由关节，腱鞘或肌肉引起[7]。在近端胫腓关节关节附近出现的是罕见的实体，可能与腓总神经的压迫有关（图11A，11B，11C）。

图11A-32岁男性的腓骨肌腱腱鞘囊肿。斜矢状快速自旋回波T2加权MR图像显示明确的，分叶状，细长的，高信号强度的肿块（箭头），肿块与胫骨后方的腘窝肌腱相关。

图11B-32岁男性的腓骨肌腱腱鞘囊肿。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）MR图像显示与腘窝肌腱相关的显着高信号肿块。

图11C-32岁男性的腓骨肌腱腱鞘囊肿。横向快速自旋回波质子密度加权脂肪饱和（B）和冠状快速自旋回波T2加权脂肪饱和（C）MR图像显示与腘窝肌腱相关的显着高信号肿块。

6、色素沉着绒毛结节性滑膜炎PigmentedVillonodularSynovitis(PVNS)

PVNS是一种原因不明的疾病，其特征是滑膜肥大，关节内弥漫性或局灶性含铁血黄素沉积[8]。它是单关节的，最常影响膝关节，通常发生在30-40岁左右的成年人。成像显示低T1和T2信号的大的球状区域勾勒出肥大的滑膜（图12A，12B，12C）。

图12A-患有进行性膝盖肿胀和不适的36岁女性，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。（图12A和12C经RyanRS，LouisL，OConnellJX等人的许可转载。近端胫腓关节的色素沉着绒毛结节滑膜炎.AustralasRadiol;48：-[8]。）横向T1加权MR膝关节图像显示在近端胫腓关节和腓骨头内及周围低信号强度的分叶状病灶。

图12B-36岁女性，患有进行性膝关节肿胀和不适，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。冠状快速自旋回波T2加权与脂肪饱和度（B）和梯度回忆回波（C）膝关节MR图像显示，由于含铁血黄素的磁化率特性，在梯度序列上可能出现晕染伪影，球状低信号病变变得更加明显。

图12C-36岁女性患，有进行性膝关节肿胀和不适，色素沉着绒毛结节性滑膜炎。冠状快速自旋回波T2加权与脂肪饱和度（B）和梯度回忆回波（C）膝关节MR图像显示，由于含铁血黄素的磁化率特性，在梯度序列上可能出现晕染伪影，球状低信号病变变得更加明显。

参考文献：

1.BozkurtM,YilmazE,AtlihanD,etal.Theproximaltibiofibularjoint:ananatomicstudy.ClinOr-thopRelatRes;:-[Crossref][GoogleScholar]

2.BozkurtM,YilmazE,AksekiD,etal.Theevaluationofproximaltibiofibularjointforpatientswithlateralkneepain.Knee;11:-[Crossref][Medline][GoogleScholar]

3.ResnickD,KransdorfM.Boneandjointimaging,3rded.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders,:-[GoogleScholar]

4.RecondoJA,SalvadorE,VillanuaJA,etal.Lateralstabilizingstructuresoftheknee:functionalanatomyandinjuriesassessedwithMRimaging.RadioGraphics.;20[specno]:S91-S[Crossref][Medline][GoogleScholar]

5.HuangGS,YuJS,MunshiM,etal.Avulsionfractureoftheheadofthefibula(“arcuate”sign):MRimagingfindingspredictiveofinjuriestotheposterolateralligamentsandposteriorcruciateligament.AJR;:-[Abstract][GoogleScholar]

6.HughstonJC,JacobsonKE.Chronicposterolateralrotatoryinstabilityoftheknee.JBoneJointSurgAm;67:-[Medline][GoogleScholar]

7.MiskovskyS,KaedingC,WeisL.Proximaltibiofibularjointganglioncysts:excision,recurrence,andjointarthrodesis.AmJSportsMed;32:2-8[Crossref][Medline][GoogleScholar]

8.RyanRS,LouisL,OConnellJX,etal.Pigmentedvillonodularsynovitisoftheproximaltibiofibularjoint.AustralasRadiol;48:-[Crossref][Medline][GoogleScholar]

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