李冠杰讲康平本伤寒论之第九十六条

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这个条文在《康平本》是顶格排版的条文。

下边咱们解读一下：

“伤寒五六日”，这个“伤寒五六日”，并不是指的一个具体的日期。在经方里经常用这样的方式，通过不同的大概的日期数，来论述疾病发展的规律。我们应该怎么理解？就是经方理论的这些奠基者、作者通过总结，发现患了太阳病以后，如果得不到及时合理的治疗，常常在五、六日的时候会发展为少阳病，有这样的规律存在。但是，不是所有的太阳病治疗不当，或者没有合理的治疗，一定往这个方向发展，并不一定。实际临床当中呢，少阳病或者小柴胡汤证，往往不是从太阳病发展过来的，直接得少阳病的大有人在，有得是。实际上现在，一个人患了感冒治不好，就发展成“胸胁苦满、往来寒热”，这样的病人见到得不多。如果整体解读经方理论的话，患太阳病的日数，太阳病不是准在哪一天就会上了哪儿；而且太阳病的发展方向也不是一个。有自愈的；有保持原来状态的；也有进一步发展为其他类型疾病的。

这个地方讨论的就是：太阳病经过五、六日，经过失治以后，发展成了少阳病，是其中的这么一种。

下边呢“中风”，“中风”这两个字应该是后人加的旁注。但是，旁注加在这个地方，非常得精妙！如果把旁注和原文综合起来理解的话，少阳病完全可以在阳性表虚证的基础上发展而来。这样就把“伤寒”拓展为了整个的太阳病。也就是说阳性表证，五、六日之后，就有发展成为少阳病的可能，更进一步准确地表述了经方理论对疾病发展规律的认识。

下边是具体的症状：“往来寒热”，指的是“恶寒”与“发热”交替而作，日发一次或者数次的一种症状。少阳病在临床当中的表现比较多，情况也比较复杂。比如：有的人感到身上就像泼上一层凉水一样，淅淅溜溜（哆哆嗦嗦）地冷一下，过一会就好了，一会儿就过去了，实际上这也是往来寒热的一种。这个症状是阳性半表半里证（少阳病）的一个典型的症状反应。虽然不是少阳病独有的，在其他类型疾病里边也有，但是，出现在少阳病的几率最高。

那么“往来寒热”的机理是什么呢？少阳病是介乎于太阳病和阳明病之间的一种疾病，所以叫阳性半表半里证。太阳病（阳性表证）是以“发热、恶寒”为典型症状反应的；而阳明病（阳性里证）则是以“发热、不恶寒”为典型症状反应，就是“但热不寒”。人体得病以后，人体抵抗力的增强或减弱不是一个直线性的过程，不是。实际上人体的抵抗力随着人体节律的变化，表现为时高时低。这是人体的节律，而且个体不同，节律也会不同。这种节律的变化，在半表半里证的时候，当人体偏于表证的时候，就会“恶寒”；当人体偏于里证的时候又会“不恶寒，但恶热”，就是感觉热。表现出一个“往来寒热”。“往来寒热”就是恶寒和恶热交替出现的这么一种症状。但是在实际临床当中，“往来寒热”在发生的顺序上一般都是先寒后热；在寒热的程度上，多数是热重寒轻，极少数是寒热并重；在持续时间上，表现为恶寒的时间短，发热的时间长；在昼夜变化上，一般为昼轻夜重，或者早晨轻，下午傍晚比较重。

但是在这个地方，有一个概念必须跟大家再次强调：经方的表、里、半表半里，所界定的是不同性质的疾病所表现出来的症状反应。界定的是症状反应，而不是具体的病变部位。比如说，当一个患者面部发生了病变，像痤疮，就是青春痘，粉刺。同时又有里虚寒证，比如说理中汤证，那么，服了理中汤以后，随着里虚寒证的消失，痤疮也就随之而愈。这说明什么？这就说明痤疮虽然病变部位在体表，但是属于里虚寒证的理中汤证。

像粉刺，一般的治疗理念是什么呀？粉刺是红色的，说明是有热，粉刺长在体表上，肺主皮毛，就是说肺里面有热，所以在治疗的时候就应该用入肺经的清热的药。但是要真是碰到里虚寒证的粉刺，一点疗效都没有，根本就解决不了。因为他不是那种情况，这样一比较，那种辨证方法（实不可取的）。但是，经方要治的话，并不是说拿着理中汤去治粉刺，他得有理中汤证，要有消化不好，大便溏泻这一类的症状。咱们不能治好这一个病，就老拿着理中汤去治，那也不对，没有理中汤证也治不了，这是其一。更重要的是从这里边去体悟经方理论的实质。用这个实例，大家可以加深一下认识。另外一个，桂枝汤可以治疗胃炎，要是按病位辨证的话，好像是一个里证。但是这个胃炎患者表现出发热恶风汗出脉缓一系列的桂枝汤症状，同时又存在胃部的不适，消化不太好，你给他服桂枝汤，绝对能好。虽然他的病变部位在里，但是疾病反应表现为表虚证，用桂枝汤不单单是表虚证的这些症状消失，胃炎也随之而愈。这个问题的实质：人体在同一类型病理状态下，有可能在不同的部位发生不同性质的病变。这一点看似一个纯理论问题，但是这却是一个非常重要的问题。

下边呢“胸胁苦满”，胸胁指的是前胸和两腋下，肋骨部的总称。“胸胁苦满”就是指的胸胁部满闷不适这样的症状。但实际临床当中，小柴胡汤证的胸胁苦满在症状发生的部位上除了胸胁，还常常包括两胁的下方，有的人后肋部会感觉到满闷，甚至有时候有一点疼痛的感觉。那么这种感觉，如果用现代医学的观点来看，这样的症状反应是哪一类的疾病表现出来的？咱们从小柴胡汤所治疗的疾病，我们可以很容易发现这一点，实际上这都是胸胁部里边的器官组织发生炎症或者是炎症的前驱反应。肺炎啊，胸膜炎啊，胆囊炎啊，如果有这类的炎症或者这类的器官处在炎症的前驱期，都会容易让人有这种感觉。可是有一个问题，你得有半表半里证，在半表半里证的情况下，这些器官出现这类症状反应；若不是在阳性半表半里证的情况下，就算得的是肝炎，他也不会有这样的症状反应。比如肝炎有可能出现吴茱萸汤证，如果肝炎出现吴茱萸汤证的话，他绝对不会出现胸胁苦满的感觉，如果出现胸胁苦满感觉，就不是单纯的吴茱萸汤证了。如果头疼，呕吐，又有胸胁苦满的话，你得用小柴胡汤合上吴茱萸汤。通过分析，大家可能就会感觉到，经方重的是症状。症状初看是最粗浅的，就是人患病以后表现出来的是症状，但是，在这些症状的背后，所反映的恰恰是疾病的实质。

“默默不欲饮食”，在《康平本》是默默，《宋本》是嘿嘿，但是意义是一样的。这个“默默不欲饮食”，实际是两个方面的症状，“默默”是一种萎靡不振的症状，就是精神不佳；而“不欲饮食”，是食欲不振，是一种里证。这里指的是因为精神方面不好，而影响到食欲，这是一个方面，同时也应该有里虚的存在。那么从柴胡剂所治疗的疾病当中，小柴胡汤所治的疾病即包括一些精神方面的疾病，同时又包括了胸腹腔间诸多脏器的一些病变。那么这也说明一个问题，说明人体的精神活动不仅仅只与大脑有关，而且与各个脏腑也存在着密切的关联，就是说人体是一个有机的整体。

这个“不欲饮食”，是消化道的一个症状，说明小柴胡汤证有里虚证的倾向。这两个证为什么古人作为一个症状说出来，放在一块来论述？就是在临床当中，他就发现了“不欲饮食”跟精神“默默”同时出现的时候，是半表半里证的概率比较高，小柴胡汤应用的机率非常得高。大家学胡老的讲座以后啊，都有这个印象，就是儿童身上出现小柴胡汤证的机会非常得多。

我说一个自己生活当中遇到的，就是我的小孙子，他有一段时间啊，哭、闹，本来好好的，到十一点左右他就开始，你也不知道什么事刺激了他，他随便找点什么事他就要哭。而且在这之前好几天他就出现食欲不好啊，偶尔会干呕一下。这本身已经是很明显的小柴胡汤证了。这个孩子对气味特别敏感，你别说药，他就在那个卫生间门口走过去，他就想干呕。这样呢，我就让他妈妈给他往肚脐上贴小柴胡散剂，第二天，孩子就再没有闹，他妈妈感觉这药这么好，也没问，我也忘了跟她说，她就连续贴了几天。贴了几天出现什么情况？本来那几天非常好，突然那天早晨，孩子抱过来，脸也有点浮肿，老在吐，他自己就说头痛，我问这几天贴着吗？说一直在贴着。这是偏寒了，是吴茱萸汤证。我就拿回了吴茱萸汤，贴到肚脐上，贴上一个多时以后，孩子就逐渐地慢慢的稳定了，一直到中午以后，孩子也没有什么不舒服的感觉了。吴茱萸汤就贴了一次，孩子就能玩，能吃，慢慢就胖起来了。

小孩每次出现这个症状前几天，都会有食欲不太好，偶尔会咳嗽两声，咳嗽他就会带着有呕，但是吐不出来，干呕，一旦出现这种情况，他下边肯定要出问题了。有时候他自己也能恢复，突然那天来了个谁也不理，你跟他说话，他就冲你着急。他奶奶出去买东西，他就非得要出去不可，我说你别出去了，一会就回来了。就在这个过程当中,他就跑他的房间里边，按着那些玩具啊，用脚蹬，踹啊，摔啊，又去发火。诶呀我一看，这个孩子心烦啊，心烦喜呕啊，平时精神也差，食欲也不好。我又给他弄了小柴胡汤，我就接受上次教训，三分之二的小柴胡汤三分之一的吴茱萸汤，然后贴上，就贴了一次，第二天孩子就特乖，他见了你，都给你一个笑脸。像这类的事啊，大家想一想，常常有的家长说：我那孩子可乖了，整天不出门。他就不想想那孩子是不是没劲呀，身体不好啊。他还认为自己的孩子乖。但是有的孩子呢，他的家长说我那孩子脾气可坏了，整天摔东西骂人。说不定孩子他心烦，他不舒服，说不定他就是小柴胡汤证。但是最终呢，就是因为没有这方面的常识，最终就认为这孩子脾气不好。我跟大家需要说明的是，不是凡是孩子哭闹就用小柴胡汤来治，你得有小柴胡汤证。我这儿一直跟大家说：前几天一直吃饭不好，有时候会干呕。这就是很明显的症状。经方治病就是得讲究方证对应。

下边“心烦喜呕”。这个心烦也是精神方面的症状。虽然跟那个默默有点类似，都是由半表半里的虚热证造成的，但是存在病变部位和热证程度上的不同。心烦多半是什么？多半是胸膈郁热。那么喜呕呢，喜呕实际上就是里虚或者胃中停饮造成的。

上边的四大主证，后世称做小柴胡汤的四大主证。因为什么？因为它在小柴胡汤证里边出现的频率比较高，而且也比较有代表性。

症状：往来寒热，饮食减少，口苦，咽干口渴，胸胁苦满，恶心呕吐，眩晕。

舌质：舌红（边、尖）舌淡，绛舌，舌嫩、胖大、齿痕、瘀斑。

舌苔：白苔，其中有薄白、厚白、薄腻白、厚腻白、白滑；黄苔，其中有薄黄、厚黄、薄腻黄、黄腻、黄厚腻、糙黄。另黄白相间。

脉象：弦数，弦，弦细，弦滑。

现代应用：慢性胃炎、急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肠伤寒、急性肝炎、慢性肝炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胰腺炎、消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化、消化系统肿瘤、肝硬化、感冒、流感、扁桃体炎、麻疹、胸膜炎、肺门淋巴结肿胀、脓胸、哮喘、急性支气管炎、慢性支气管炎、上呼吸道感染、过敏性哮喘、肺炎、肺结核、原发性肝癌、肺癌、胸膜炎、肺门淋巴结肿胀、脓肺、肋骨结核、急性黄疸、疟疾、肋间神经痛、病毒性心肌炎、心肌炎、血压异常、高血压、冠心病、肺心病、风心病、心律不齐、败血症、菌毒血症、特发性血小板减少性紫癜、急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征、肾绞痛、尿路感染、尿毒症、遗精、阳痿、睾丸炎、副睾丸炎，腹股沟淋巴结炎、神经官能症、顽固性失眠、坐骨神经痛、感觉障碍、癫痫、美尼尔氏综合征、神经性休克、糖尿病、甲状腺机能亢进、胶原病、睾丸炎、性机能减弱、附丸炎、经前期紧张综合征、更年期综合征、产褥期精神阻碍、产褥热、女性生殖器病、附件炎、乳腺炎、乳突炎、急性附件炎、急性化脓性乳腺炎、乳腺增生、反复继发性流产、习惯性流产、耳前庭神经元炎、中耳炎、结膜炎、巩膜炎、过敏性鼻炎、全身红斑狼疮、淋巴结炎、甲亢、糖尿病、高热、低热、黄疸病、疟疾、小儿原因不明发热、腮腺炎、瘰疬等。

它所对应的病种非常得广。这就说明小柴胡汤证，本身是一个比较复杂的疾病，几乎涉及到所有的脏腑器官。表现在临床上，症状反应也相当的宽泛。除了四大主证之外，由于发病的具体的组织器官的部位不同，还会表现出一些其他的症状。在经方条文里边列举了一些或然证。

下边看看这些或然证。

“或胸烦而不呕”，这是一种胸膈郁热的典型症状。比如栀子豉汤证，往往是胸部的某些器官发生炎症的一种症状反应，或者处在这个炎症的前驱期，像心肌炎，胸膜炎等等这一类的。因为这一类的疾病涉及不到胃肠的状态，所以没有影响到胃肠，胃肠没有明显得虚的倾向。只是感觉到胸中烦为主要的症状反应。他没有呕的情况。

“或渴”这就是口渴了。小柴胡汤证是半表半里的一种热证，主症里边除了四大主证之外，还有口苦、咽干、目眩。他本身是一个热证，我们可以把它理解成咽干的比较严重的情况，就表现了一种口渴。同时可能有一点偏于阳明病，有一点里热的倾向，也会表现为口渴。

“或腹中痛”，小柴胡汤证病理状态下，腹中的胃肠等器官发生的某些病变而出现的症状反应。

“或胁下痞硬”，这个胁下痞硬，如果折成现在疾病的话，像肝胆，脾脏、胰腺这些器官发生某些病变的时候，肠胃表现为这一类的症状。这个痞指的是胸口部位如有物堵塞，胀闷不适，按之不痛的这么一种疾患。胁下痞就是指的两胁下，不单单胀满痞塞，而且按之有硬感，就是说他有结的情况。往往是某些炎症肿瘤之类疾病的一些那个应证吧。但是在小柴胡汤证里边，胁下痞硬也好或者胁下满也好，表现为右侧的情况较多。也有像胰腺的疾病表现为左侧。要是按脏腑辨证，它没法理解经方理论，他就认为小柴胡汤是清胆热的，是治疗肝胆疾病的专方。出现在右侧可以理解，因为肝胆就在人体的右侧。实际上右侧左侧都一样，他出现的痞病有口苦，都可以认作是半表半里证，而且药到病除。作为这个方剂来说，左右胁下的痞硬或者痞满都能治。

下面“或心下悸”，这是胃中停饮的一个症状反应。

下边“小便不利”，这个小便不利本来就是体液代谢不良的一个症状反应，是停饮的一个症状。但是出现在小柴胡汤证当中，大家应该记住一个前提条件，它是急性病，不应该是长期的。急性肾炎，如果表现为小柴胡汤证的话，可以用小柴胡汤治愈。如果长期患肾炎的人，就会造成严重的体液代谢不良，真正的体液代谢不良发生了以后，就不是小柴胡汤所治的了。所以说呢，这个地方小便不利不是长期的，应该是一个急性症。

“或不渴”，这个不渴呢，就是胃中有轻度停饮的话，往往就会表现为口中和而不渴。他从偏里热，或者说半表半里热造成的口渴，一直到口中和，一点都不渴，这都是比较宽的一个症状范畴，他这儿有不渴，还有口渴这一方面的任何症状。就是不表现为口水多，也不表现为渴的，属于小柴胡汤证的都有可能出现的。

“身有微热”，也是比较典型的半表半里证的一个反应。可以理解成，比如处于低热状态的人体，有没有小柴胡汤证。

或“咳”，这个咳是在半表半里证病理状态下，呼吸系统发生病变的一种症状反应。

条文里边举了这么多的或然证，就展示了半表半里证的症状反应的复杂性。讲到这儿，有一点必须说明，这些或然证都是在小柴胡汤证的病理状态下出现的不同的症状反应。都是小柴胡汤可以治疗的，这一点非常重要。

这个条文所讨论的病理：就是阳性的半表半里虚热证兼里虚证。无论是从方剂的药物组成看，还是从症状看，都有某种程度的里虚证。我以前的时候，给这些方剂做病理鉴定的时候，把里虚证给忽略了，应该有里虚证这一项。

下面做个小结：太阳病如果迁延多日不愈，则可能进一步发展成其他类型的疾病，如果症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴。或腹中痛、或协下痞硬、或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，为小柴胡汤主治之证。

小柴胡汤由七味药组成，柴胡是方剂的主药，而且用药量也非常大，比其他六味药高出来一倍还要多。和黄芩同用，有很强的祛半表半里虚热的功能。《神农本草经》对柴胡是这样论述的：味苦，平，无毒，治心腹，去胃肠中结气，饮食积蓄，寒热，推陈致新，久服轻身明目益精。小柴胡汤的四大主证，都跟《神农本草经》的描述有密切的关联。比如寒热邪气，就是往来寒热，是一个比较明显的反应；特别是推陈致新，小柴胡汤所治的，涉及到五个方面所有的器官，这个推陈致新，古人总结得非常有意思。

我们再来看看整个方剂，如果将柴胡去掉，再加上黄连，用干姜易生姜，就成了半夏泻心汤。半夏泻心汤的主要功能，就是治疗消化道里的诸多疾病，也兼去半表半里的热。小柴胡汤里面包括了这么多半夏泻心汤的药物，其改善胃肠功能的作用也是非常明显的。这么多改善胃肠功能的药干什么用？小柴胡汤证本身就有里虚的倾向。小柴胡汤证是通过表证因为失治而发展过来的，人体虚弱，首先就是人体的能量来源不足了，原因只有一个，胃肠吸收功能不好，这就是一个里虚的问题。就算是里虚的没有出现器质性病变，吃了这么多改善胃肠的功能以后，本来有里虚的倾向得以改善，吸收好了，能量就会增加，增加的这些能量恰恰就来支援柴胡，发挥柴胡的作用去推陈致新。

方后注解中有一个去渍再煎，要求把药先煎六升，然后把药渣子去掉，把这六升药再煮，最后煮成三升。现在我们临床中很少按这个要求去做了，但是从临床实际疗效来说呢，对于疗效有什么影响，目前还没有这一类的报道。

最后一个问题，关于小柴胡汤的方后加减。这个条文的后面有一些方剂的加减，《宋本》是同一段内容，《康平本》方后加减是单独的一段，它是附在方后注解之后单独的一个段落。所以很容易让人联想这是后人加的。提出这个观点的，胡希恕是最旗帜鲜明的一个人，虽然不是唯一的一个吧，他是旗帜最鲜明的一个，非常坚决。他说我从来不讲这个，这些都是错的，具体的依据有下面几点：第一，条文中的或然证都是小柴胡汤证范畴里的，只要有小柴胡汤证的主证，下面的或然证哪怕你都有也没有关系，小柴胡汤都能治，没有必要对小柴胡汤进行加减，这是其一；第二呢，经方的加减，并不说经方不能加减，但是经方理论都是以单独的条文来论述的，而不是在方后注后面，另行说明的方式说出来。桂枝加桂汤、桂枝加附子汤，桂枝加黄芪汤，桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤，这一类的方剂很多，甚至有的方剂药物组成完全一样，只是药物之间的剂量的比例不同，也要另做论述，从来不会在方后注后面加一个什么说明。比如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤这三个方剂，都是厚朴、枳实、大黄三味药，但是他们的比例有所变化，在经方的书里面都是分别论述的；第三个经方的方剂，凡是药味发生变化，甚至药味不变，药味之间的比例发生变化后，它的适应症也都随之发生变化，而且方名也要重新命名。所以这种通过在方后注一大堆加减的还没有先例，真要那样加减，疗效肯定要大打折扣。小柴胡汤是千古名方，对它进行了加减，经方会越用疗效越差，最后就不用了，实际情况也是这样的情况。

特别提醒大家，小柴胡汤千万要注意一点，绝对不能有里寒证。我给大家说一个失败的医案，好几年了，去朋友家玩，他的一个朋友，她说不太舒服，朋友说这医生就在这儿，我就问她，结果她是小柴胡汤证四证俱全，脉有点沉有点迟，但明显是弦脉，另外她例假有点延期，应该说这两点都是明显的寒证，当时就没有很在意。因为是一边聊天一边问，后来我就给她小柴胡汤，她喝了小柴胡汤，第一天感觉非常好，第二天感觉胃里不舒服。后来她一告诉我，我马上就反应过来了，做了一点吴茱萸的粉，让她再加到里边。结果呢，她就说“我不想喝中药了”。这个病人本来是应该特对证的一个，结果就因为差这么一点，她就对中医没有信心了。

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