浅谈血小板减少症

定义：血小板减少症是指由任何原因引起的血液中血小板减少，而不管是否有出血、皮肤瘀点、瘀斑等相关症状。在血常规检测结果中，血小板低于×10^9/L即为血小板减少。

病因：

（1）血小板破坏过多：

1）如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破坏血小板的异常抗体；

2）某些药物也可直接破坏血小板，如硫酸鱼精蛋白等；

3）弥漫性血管内凝血（DIC）、血栓等也可破坏血小板；

4）脾功能亢进也可导致血小板破坏过多。

（2）血小板生成减少：包括先天遗传因素（极少见），恶性肿瘤、化疗药物、再生障碍性贫血等影响骨髓增生造血。

（3）血小板丢失过多:如出血、血液透析均可造成血小板减少。

临床表现：

(1）皮肤黏膜出血可表现为皮肤表面瘀点瘀斑、口腔黏膜血泡；

（2）消化道出血表现为血便或黑便；

（3）泌尿系统出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出现尿潴留；

（4）颅内出血表现为头痛或呕吐，神志改变甚至昏迷。

西医检查：

（1）血常规：血常规能直接反应血液中血小板的数量，是最简单的了解血小板数量的检查，所有的血小板减少症患者均应行此项检查。

（2）明确血小板减少的原因：

1)骨髓穿刺，行骨髓穿刺检查可以与白血病、再生障碍性贫血、骨髓瘤等因骨髓造血功能异常而引起的血小板减少；

2)免疫相关检查，如抗核抗体、抗血小板相关抗体、ENA抗体等，可明确是否存在系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；

3)影像学检查，最常规的可行B超，了解脾脏是否增大；

4)对于部分原因难寻的患者，还可行基因、染色体检查排除先天性血小板减少。

西医诊断：

（1）2次以上的血常规提示血小板计数小于×10^9/L，并行外周血涂片，确认血小板形态正常；

（2）骨髓穿刺检查示巨核细胞数量增多或正常并有成熟障碍；

（3）脾脏不大；

（4）排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤等；

（5）血小板抗体阳性，但此项检查不是必须检查

西医治疗：

（1）原发性血小板减少症的治疗，主要是指免疫性血小板减少症的治疗：

1)一线治疗：一线治疗是药物治疗，主要的药物是糖皮质激素和丙种球蛋白。对于成人，主要以糖皮质激素治疗为主，丙种球蛋白主要应用于血小板计数极低（血小板计数＜20×10^9/L）并存在高危出血风险、服用糖皮质激素副作用明显、妊娠期或哺乳期、糖皮质激素药效尚未发挥时应用；

对于儿童，由于糖皮质激素对儿童的副作用更加明显，主要以丙种球蛋白为主。

2)二线治疗：非药物治疗，对于年龄大于16岁的可以优先选择脾切除；药物治疗，硫唑嘌呤、环孢素、达那唑、利妥昔单抗、长春新碱等。

3)对于以上一线、二线治疗均无效的患者，但不包括脾切除，可以选择环磷酰胺或造血干细胞移植。

（2）继发性血小板减少症的治疗：主要是治疗原发病、去除致病因素、预防出血。

中医辩证：

1.从脾论治唐容川《血证论》言：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”因此，对于出血性疾病的治疗多采用健脾益气、养血摄血或健脾化湿之法。

2.从肝论治《血证论》言：“肝主藏血，是为血海，血海不扰，则周身之血无不随之而安??肝藏血，即一切血证，总不外理肝也。”因此，唐氏治血证首重调理肝气、疏肝祛瘀，方取小柴胡汤、逍遥散等加昧。

3.肾论治“肾为先天之本”，肾精盈亏与肺气、脾阳、肝血之盛衰皆息息相关。《难经》云：“盖肺虚者气不足，气虚则血无以生，脾虚者血不旺，血虚则气难自复，肾虚者精不充，精亏则气血又无以复生，是故补肺补脾补肾，则气旺以生血，血盈以载气。”《血证论》有言“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛”，即指肾阴耗伤，水不涵木，可导致肝不藏血而引发出血。

4.从心论治《内经》云“心主血脉”，因外感邪毒侵及血脉，以致心火亢盛，继而灼伤肾水，水不涵木，则肝火无制，横犯脾土，中焦运化受损，进而引发出血证候。

5.从肺论治该病治疗应注重补益肺气、顾护肺卫，以减少因感染而导致病情加重，据此以四君子汤、桂枝汤加减，拟定益气通阳汤(太子参、茯苓、白术、甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣、革薜、穿山龙、锁阳、淫羊藿、巴戟天)

保健食疗：

花生米50g，红枣30g。将花生米在温水中浸泡半小时，取皮，红枣洗净后温水泡涨，以浸药之水煮花生衣及红枣半小时，加适当红糖。此为1日量，分3次饮汁，吃枣和花生。

　　该药膳有补血止血功效，适用于血小板减少性紫癜，各种失血及血虚、肿瘤经放疗、代疗后血象异常等。

羊脊骨(连尾)1条，肉苁蓉10g，菟丝子10g，葱、姜、盐适量。将羊脊骨碎成块;肉苁蓉酒浸一夜，刮去粗皮;菟丝子酒浸3日晒干，捣末，用水适量，放入羊脊与苁蓉，同炖至熟透，调入菟丝子末及调味品。此为1日量，分2次空腹食。

　　该药膳有补肾阳、益精血、健脾胃功效。适用于肾精不足型血小板减少性紫癜。

枸杞子10g，红枣10枚，党参10g，鸡蛋2个。把枸杞，红枣、党参放砂锅内同煮成汤，鸡蛋煮熟后去壳取蛋，再煮片刻，吃蛋饮汤。此为1日量，分2次食用。

　　该药膳有补气养血功效。适用于气不摄血型血小板减少性紫癜。