24右侧肺尖部胸壁软组织肿块并第一肋

一、病历摘要

患者，女性，19岁，因“发现右侧颈肩部肿物一个月”于年5月13日入院。患者于年4月中旬发现右侧颈肩部肿物，伴隐痛，无咳嗽、咯血和气促。年4月25医院，行肿物细针穿刺，病理诊断为“小细胞恶性肿瘤”，年4月26日该院胸部CT显示：右肺上沟瘤，右侧第一肋骨破坏。为进一步明确诊治来我院，病程中无发热，无胸痛、胸闷，食欲睡眠良好，大小便正常，体重无减轻。

既往无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病和其他慢性病史,无吸烟或酗酒史。未婚，月经史无特殊。无肿瘤家族史。

体格检查:T:36.4℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:/80mmHg,Wt:38.5Kg,H:px,PS1分,右侧锁骨上窝至右侧斜方肌前缘、肩胛骨上1/3可触及5×px肿物，质硬，表面光滑，边界不清，不活动，轻微触痛,头面部无水肿,Horner征阴性,上腔静脉压迫综合征阴性，胸廓无畸形,双侧触觉语颤均等,双肺叩诊清音，呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,脊柱四肢无异常,关节无肿痛,无杵状指。神经系统检查无异常。

辅助检查：年5月13日行肿物粗针穿刺活检，病理结果显示：瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形，弥漫成片或围血管分布，未见明显的成巢；核分裂像可见。免疫组化：Vim(+),CAM5.2(-),CK7(-),CK20(-),TTF1(-),SMA(-),Desmin(-),S-(-),CD56(-),Syn(+),CgA(-),MyoD1(-),LCA(-)，CK(-)，EMA(-)。结论：恶性肿瘤，考虑为间叶源性肿瘤、肉瘤。

年5月14日胸部CT显示：右侧第一肋骨骨质破坏，边缘可见针状骨膜反应，局部胸壁见软组织肿块，其内未见明确瘤骨或成骨性高密度影，软组织肿块与肺组织分界清楚，增强后肿块较均匀性轻度强化，边界欠清楚，最大层面大小约52mm×38mm，余双肺未见异常密度影。结论：右侧肺尖部胸壁软组织肿块并第一肋骨破坏，考虑恶性肿块。见图1。

上腹部CT、头部MR：未见异常。

实验室检查：血常规、血生化未见异常；肿瘤标志物：NSE18.96ng/mL，非小细胞相关抗原1.53ng/mL，CEA0.77ng/mL，AFP2.00ng/mL。

年6月25日胸部加颈部CT：右侧第一肋骨后份骨质呈虫蚀状破坏，边缘毛躁不光滑，周围软组织明显肿胀，增强扫描稍强化，边界欠清，最大层面大小约41mm×48mm，余双肺未见异常密度影。结论：右肺尖部恶性肿瘤并第一肋骨破坏，对比年5月14日CT肿块明显缩小，考虑肋骨来源肉瘤。治疗后胸部CT情况见图2。

年6月30日病理加做免疫组化：CD99（+）Osteopontin（+），PAS染色：消化(－)、未消化(＋)。

二、讨论

周清（肿瘤内科学副主任医师）：总结病历特点（略）。提出讨论要点：（1）肿瘤来源和诊断；（2）治疗方案。

刘春玲（放射诊断学主治医师）：分析患者影像学特点，患者5月14日的胸部CT上可见右侧第一肋骨膨胀性骨质破坏，周围可见软组织肿块，肿块突向肺野内，边界比较清楚，增强后不均匀强化，骨窗可见整条肋骨虫蚀样破坏，冠状位CT重建可见肋骨上下为软组织肿块。6月25日治疗后复查胸部CT仍可见肋骨破坏，周围软组织肿块明显缩小。首先分析肿瘤来源，CT提示肋骨周围软组织肿块，肿块重心位于肺外，与胸膜形成钝角的交角，考虑为肺外来源，来自肋骨、胸膜、胸壁？因肋骨内外缘骨质破坏均明显，周围有骨膜反应，而胸膜或胸壁来源的肿物常从单侧破坏累及骨质，故考虑肋骨来源可能性大。关于肿物性质，因影像学表现为骨质破坏伴肿物软组织肿块，抗肿瘤治疗后肿块明显缩小，考虑为第一肋骨恶性肿瘤。

杨衿记（肿瘤内科学副主任医师）：该病例肿块中心位于肺外，与胸膜形成钝角，可能为肺外来源，但肺上沟瘤即Pancoast瘤，也是位于肺尖部位伴有肋骨破坏，如何鉴别发生于此处的肺内、肺外肿瘤呢？

刘春玲：Pancoast瘤位于肺尖部位，肿瘤与胸壁交角多为锐角。

杨学宁（肿瘤外科学副主任医师）：该患者软组织肿块较大，肋骨虽有破坏，但骨的基本形态仍比较完整，可否根据肿瘤最长径的位置协助判断是软组织来源还是肋骨来源的肿瘤？

刘春玲：该患者肋骨明显虫蚀样破坏，并且小圆细胞类恶性骨肿瘤的特点就是骨质破坏较小而周围软组织肿块较大。

旁述：相关文献总结了恶性骨肿瘤影像学鉴别诊断要点［1-3］。骨肉瘤好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端，影像学上可见明显的骨膜反应，呈侵袭性发展，特征性改变为瘤体内有瘤骨形成；软骨肉瘤多见于30岁以上成年人，好发部位为长骨，其次为髂骨，瘤体内常见弧形或类圆形钙化；尤文氏肉瘤多发于青少年，多见于骨盆、肋骨、股骨、胫骨、腓骨和肩胛骨，CT主要表现为骨质破坏，破坏处可见层状、葱皮样、针状骨膜反应，周围常见软组织肿块，并且软组织肿块的范围常大于骨质破坏的范围。单纯骨淋巴瘤和网织细胞肉瘤较少见，CT也表现为溶骨性骨质破坏，骨质破坏范围小而周围软组织肿块范围大。

杨衿记：肿瘤的诊断最重要的还是病理学定性诊断，该患者病理特征怎样？

梅平（病理学主治医师）：显微镜下看，肿瘤细胞主要呈圆形或卵圆形，部分呈短梭形，胞浆少，核深染，有一定的异形性，可见核分裂像，细胞排列弥漫，无明显成巢，局部形成菊形团样结构，病理特点符合小细胞恶性肿瘤的诊断。病理学特点属于小细胞恶性肿瘤的疾病很多，包括：转移癌(如小细胞癌或神经内分泌癌等)、Ewing’s肉瘤/PNET、淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞恶性黑色素瘤、小细胞滑膜肉瘤、小细胞骨肉瘤等，需要免疫组化并结合临床特征进一步鉴别。

刘艳辉（病理学主任医师）：该病例镜下见到的所谓“小圆细胞”并非是说细胞非常小，而是属于圆形肿瘤细胞，由于恶性肿瘤细胞体积通常较大，该病例的肿瘤细胞体积相对较小，但与真正的小细胞肺癌的细胞形态不同，小细胞肺癌的细胞体积基本等同于淋巴细胞大小，该病例的细胞体积比淋巴细胞大，形态均匀一致，局部形成菊形团样结构，免疫组化CAM5.2，是上皮标记，常表达于小细胞癌；腺癌多表达CK7和CK20，其中CK7多见于肺癌，而CK20多见于肠道肿瘤；TTF1主要表达于肺上皮和甲状腺滤泡上皮，在结合甲状腺球蛋白（TG）表达情况排除甲状腺以后，TTF1则成为肺癌的特异性标记物，在小细胞肺癌中表达阳性率可达90%以上，在肺腺癌中表达率为70%，故该患TTF1阴性不支持肺来源但不能完全排除肺来源；SMA和Desmin主要在肌源性肿瘤中表达；S-表达在神经来源肿瘤；CD56和Syn也是支持神经来源肿瘤，如神经内分泌癌或小细胞癌；MyoD1表达于幼稚横纹肌分化肿瘤。这几个免疫组化结果可以排除肌源性，如胚胎性横纹肌肉瘤，也排除神经源性肿瘤。LCA是淋巴系统标记物，髓细胞、粒细胞也可以表达，阴性可排除淋巴、造血系统肿瘤；Vimentin表达于间叶源性肿瘤，缺乏特异性。因此，这一组免疫组化结果只能排除上皮来源，支持间叶源性肿瘤。以上是在5月份患者刚刚就诊时的结论。

梅平：通过以上的分析，基本上可以排除转移癌、神经母细胞瘤、淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞恶性黑色素瘤、小细胞滑膜肉瘤，不能除外的是骨肉瘤、Ewing’s肉瘤。

刘艳辉：对本病例进行鉴别诊断时应注意该患者的年龄，19岁发生转移癌的机率较低，某些具有遗传背景的肿瘤可见，如鼻咽癌、结直肠癌等，但转移性小细胞较少见；转移性神经母细胞瘤一般发生于小于5岁的儿童；该年龄则是淋巴瘤、Ewing’s肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤的好发年龄。

梅平：今年6月，为了进一步明确肿瘤来源，病理科又重做、加做了部分免疫组化项目，上皮性标志仍为阴性，基本上排除肺来源，加做的CD99呈非常强的、典型的阳性，Osteopontin（骨桥蛋白）阳性，PAS淀粉酶未消化前阳性，消化后阴性，说明肿瘤胞浆和基质内有糖原。概括起来，该患者阳性指标有CD99、Syn、Osteopontin和Vimentin。结合临床和影像学特点，考虑Ewing肉瘤/原始神经外胚层瘤(Ewing/PNET)的可能性较大。

旁述：在专著《PathologyGeneticsTumoursofsofttissuesandbone》里［4］，有关Ewing/PNET有如下描述：尤文氏肉瘤/原始神经外胚层瘤(Ewing/PNET)是不同程度的神经外胚层分化的圆形细胞肉瘤，两者关系密切,有共同的神经外胚层起源,形态构象相似,均有特异性的染色体易位,90%～95%表现为t(11;22)(q24;q12)或t(21;22)(q22;q12)属于PNET/EWS家族肿瘤，占骨原发性恶性肿瘤的6%～8%，为儿童骨和软组织第二多见的恶性肿瘤，男女比例为1.4:1。研究发现PNET与Ewing肉瘤在临床表现、影像学、组织学、免疫表型和超微结构上都有一定的交叉重叠。因此,是否所有的Ewing肉瘤实际上就是PNET,还是那些表现出神经分化的Ewing肉瘤才能诊断为PNET?这些问题至今仍有较大争议。最新进展:已将PNET划入骨肿瘤的第四大类(骨髓肿瘤/圆细胞肿瘤)的第二小类，与Ewing肉瘤分开，成为独立的一类肿瘤。

有关Ewing/PNET与小细胞骨肉瘤的鉴别诊断要点归纳如表1。

周清：患者在刚刚就诊时诊断为肉瘤，由于局部侵犯较严重，不适宜马上手术，经讨论，治疗上给予了EP方案同期放化疗。年5月21日开始同期放化疗，VP-mg/m2,d1~d5，DDP50mg/m2,d1、d8,q28d，放疗46Gy/23次/3周，发生的毒副反应有：1度中性粒细胞下降，2度呕吐，3度放射性皮炎。年6月25日完成治疗，年6月26日复查胸部+颈部CT：病灶明显缩小，病灶长径较基线缩小42%，按照RECIST疗效评价标准，评价为部分缓解。目前根据病理科加做的免疫组化结果，诊断支持尤文氏肉瘤，那么下一步该怎样治疗呢？

李伟雄（放疗科主任医师）：骨肉瘤对放疗是比较抗拒的，而尤文氏肉瘤则对放疗较敏感，该病例接受了46Gy的放疗，疗效较好，从治疗效果上支持尤文氏肉瘤的诊断。

马冬（肿瘤内科副主任医师）：EP方案不是肉瘤的经典方案，肉瘤主要的化疗方案是以阿霉素为基础的,如CAV方案［3］。

吴一龙（肿瘤学教授）：目前患者的诊断已经比较明确是尤文氏肉瘤，那么下一步的治疗目的是根治还是姑息？放疗、手术、化疗哪一个能达到根治的效果？

李伟雄：尽管尤文氏肉瘤对放疗较敏感，放疗可以达到根治目的，但由于本病易发生远处转移，故一般不推荐单纯放疗，应该与化疗结合，而手术多以保肢手术为主。该病例同期放化疗后效果较好，建议继续完成放疗，达到总剂量60~65Gy，等放疗结束后再化疗。

马冬：尤文氏肉瘤是起源于原始细胞的恶性肿瘤，对放化疗敏感，目前一般不主张手术，支持继续放化疗。

杨学宁：该患者同期放化疗后病灶明显缩小，可选根治性手术或治愈性放化疗，在对患者生存影响不大的情况下，尽量选择能够充分保肢的治疗手段以提高患者生活质量。

吴一龙：手术治疗一方面强调的是手术的彻底性，另一方面也强调术后功能保留，对于该患者肿瘤所在的部位而言，如果手术治疗，切除范围需很大，对患者术后肢体的功能影响较大，因此，在放化疗能够达到根治性效果的情况下，可暂不考虑手术治疗。如果放疗、化疗后仍有小的病灶残留的话，那时可以再考虑手术、介入消融、放射粒子植入等局部治疗手段。

旁述：根据NCCN尤文氏肉瘤临床指引(.1版)。尤文氏肉瘤确诊后必须进行严格的分期（局限性疾病和转移性疾病）,局部治疗前初步给予多种药物的联合化疗(化疗方案至少由下述3种药物组成:异环膦酰胺和/或环膦酰胺、足叶乙甙、阿霉素、长春新碱)共12周～24周，再重新分期，对取得疗效者推荐局部控制性治疗（广泛切除、或精确放疗加化疗、或术前放疗然后广泛切除、或对选择病例行截肢术）+辅助治疗/补充疗法；对无效或疾病进展者为取得局部控制或姑息治疗推荐放疗和/或外科手术。

吴一龙：我来总结一下，今天的病例讨论让我们对疑难病例的诊治过程有了更加深刻的认识，对于临床上有疑问、怀疑是少见病、疑难病的病例，要有穷根究底的精神，尤其是当需要与一些可治愈性肿瘤相鉴别时更加要穷根究底，比如今天的这个病例需要在十几种疾病中鉴别诊断，其中尤文氏肉瘤、淋巴瘤属于可治愈性肿瘤，诊断明确可以给治疗决策带来重大改变，因此一定要穷根究底，不能错过治愈的机会。当我们明确治疗目的是治愈性时，即使付出一定的毒性代价也要争取达到根治性疗效，而对于只能姑息性治疗的疾病则要更多考虑患者的生活质量。此外，对于青少年恶性肿瘤患者，不仅要考虑治疗所带来的近期毒性，还要考虑患者长期生存时的生活质量以及心理、精神方面的影响。最后，肿瘤的诊断、治疗都强调多学科之间的协调配合，包括影像专业、病理专业以及各临床科室医生在诊治的各阶段进行深入的协商、探讨，在临床实践中对诊断和治疗决策不断地修正，给患者提供最佳的治疗方案，这样才不会愧对患者对我们的信任。

后记:患者于年7月7日开始继续放疗，20Gy/10次/2周，之后进行2周期长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺化疗（因4度中性粒细胞下降和2度贫血一直未加阿霉素化疗），随访至年10月30日,患者仍在治疗中，一般情况良好。

[参考文献]

[1]彭学年,王耀程,梁国民，等.肋骨尤文氏肉瘤1例报告[J].实用放射学杂志,，20（5）：-.

[2]张卫东，谢传淼，莫运仙，等.外周型原始神经外胚层肿瘤的CT和MRI影像特征[J].癌症,,26(6)：-.

[3]郭道芳，邢溪萍，郭美红.肋骨原发性骨肿瘤的影像学诊断（附18例分析）[J].医学影像学杂志,,10(2):95-96.

[4]UshigomeS,MachinamiR,SorensenPH.Ewingsar







































北京最有名的治疗白癜风医院
北京白癜风医院哪个最好