整形外科解读9995足踝重建

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功能恢复脚和脚踝的复杂和高效的生物力学是重建外科医生的挑战。创伤，肿瘤消融，以及感觉，运动功能，骨骼稳定性，血液供应和免疫状态的变化使脚和脚踝易于分解。无法挽救受伤的脚传统上会导致截肢，带来潜在的戏剧性病态后遗症以及终身依赖假肢装置。糖尿病患者大截肢后相对5年死亡率大于50％，与肺癌（86％），结肠癌（39％）和乳腺癌（23％）的死亡率相比，这是一个惊人的数字。成功的足部和踝关节重建需要一个由血管外科医生和旁路技术熟练的血管外科医生组成的团队方法，熟练掌握内部和外部（骨外固定）骨固定技术的足踝外科医生，软组织软组织外科医生重建，传染病专家和医学专家来处理合并症，如糖尿病，高血压，肾功能衰竭和冠状动脉疾病。手术目标包括良好的局部血液供应，清洁基地的清创，纠正任何生物力学异常，并培育伤口直至出现愈合迹象。在10％的情况下，可以通过简单的技术完成重建90％的时间和复杂的皮瓣重建。本章重点介绍足部和踝关节重建的关键方面，包括解剖，评估，诊断和皮瓣重建治疗。解剖血管解剖足踝由6个血管组织组成：（1）胫前动脉远端向前踝供血，而其后续足背动脉供应足背;（2）胫后动脉的跟骨分支给足内侧和足底;（3）腓动脉的跟骨分支给外侧和脚后跟;（4）腓动脉前穿支分支前外侧踝;（5）足底内侧动脉供给足底脚背;（6）足底外侧动脉给中足和足前掌外侧（图95.1）。请注意，脚后跟受到胫后动脉和腓动脉的跟骨分支的双重血液供应。当脚跟发展为坏疽时，这通常意味着严重的血管疾病，包括腓骨和胫后动脉。由于脚是一个末端器官，因此许多动脉-动脉吻合提供了重复的流入。如果其中一条主动脉闭塞，这些动脉-动脉吻合（图95.2）提供了安全边界。在踝部，腓动脉的前穿支分支通过外踝动脉与胫前动脉连接。在Lisfranc关节处，足背动脉潜入第一个间隙直接与足底外侧动脉相连。该血管环对于确定胫前动脉内部的流动方向是至关重要的，其可以是顺行的或逆行的或两者兼有的。此外，跖骨和背跖动脉在近端穿孔处与Lisfranc关节相互连接，远端穿支在数字纤维网处相连。最后，胫后动脉和腓动脉通过一到三根连接的动脉与远端跟腱直接连接。使用多普勒超声探头和选择性闭塞，可以确定这些连接的通畅性以及流动方向。这些知识对于设计局部皮瓣，带蒂皮瓣和截肢至关重要。图95.1.#;足和踝的血管组织包括（A）由胫前动脉供给的前踝和由足背动脉供给的足背;（B）由胫后动脉的跟骨分支，由足底内侧动脉供给的足底足部，由足底外侧动脉供给的足底外侧足底和足底足底供给的内侧跟足底;和（C）由腓动脉的前穿支分支的前外侧脚踝和由腓动脉的跟骨分支供给的外侧脚跟。图95.2.#;脚和脚踝的动脉解剖。在踝关节处，胫前动脉在外踝水平处放出踝外侧踝动脉，与腓动脉前缘分支吻合。在Lisfranc关节处，足背动脉在第一个间隙深处潜入，以加入侧向的平面-动脉。在第二，第三和第四近端空隙处，近侧穿孔器连接背侧和足底跖骨动脉。未显示远端跟腱深处的腓动脉和胫后动脉之间的直接连接。(FromAttingerC.Vascularanatomyofthefootandankle.OperTechPlastReconstrSurg.;4:,withpermission.)运动与感觉解剖学坐骨神经分为腘窝近端的胫骨和腓总神经。胫骨神经在腘窝内的腘血管的外侧行进，在进入腿的深部后室之前。胫神经支配深部和浅表后部隔间（腓肠肌除外）的肌肉以及远侧内踝深部到屈肌支持带深入跟腱和内侧足底和外侧足底神经的三叉肌。这些神经为脚的内在肌肉提供了运动分支（除了伸趾短肌[EDB]肌肉外）。腓总神经在劈开进入浅表和深部分支之前通过腓骨头的侧面。在离开伸肌支持带以支配EDB肌肉之前，腓深神经支配前室的伸肌。腓浅神经分支支撑外侧隔间的外翻肌肉，然后穿透筋膜成为皮下组织，并为足部的外侧小腿和背部提供敏感性。图95.3.#;小腿的感觉神经支配。请注意，深腓总神经的感觉分布限于第一网络空间，而腓浅神经提供对足背的敏感性。后胫骨提供脚和脚趾的鞋底。脚和脚踝的感觉神经（图95.3）比运动神经更表浅，它们的功能程度是创伤局部化的有用指标。如上所述，浅层腓总神经（L4，L5和S1）在外侧下降的同时在腿的上三分之一处提供前外侧皮肤。它变成皮下约10至12厘米的外侧踝关节以上，并向前延伸到支持带伸肌，以提供脚趾和所有脚趾的皮肤，除第五脚趾外侧（腓肠神经）和第一网空间（深腓神经）。腓深神经（L4，L5和S1）从前房深入伸肌支持带，供应踝关节和中足关节，和第一腹壁。腓肠神经（L5和S1）来源于胫骨神经和腓总神经，沿着小隐静脉走行，在腓肠肌后部的腘窝下方。它在跟腱前外侧边缘和踝关节前踝之间穿过之前，提供腿部远端三分之一的后侧和外侧皮肤的敏感性，以便提供背趾脚和第五趾的皮肤。小腿内侧半部和足背内侧皮肤由隐神经（L5和S1）支配，该神经是股神经的皮肤分支。脚的背部在隐神经，腓肠神经，浅表神经和深腓神经之间有分支，因此在其各自的神经末梢区域经常存在重叠。如上所述，骨隧道远端部分的后胫神经分成三个分支供给足底：跟骨分支（S1和S2）提供足跟垫的内侧面;外侧足底神经（S1和S2）提供足底外侧三分之二以及第五和第四外侧脚趾;内侧神经（L4和L5）提供足底的内侧三分之一和第一，第二，第三和内侧第四脚趾。内侧和外侧足底神经可以分别在它们各自的带有隐匿性和腓肠神经的区域中重叠。伤口并发症糖尿病大约有万或7.8％的美国人记录了糖尿病，其中15％在他们的一生中最终会出现足部溃疡。美国近15％的医疗保健预算用于治疗糖尿病，其中20％的住院治疗和25％医院治疗糖尿病足溃疡。三分之二的美国每年进行的所有主要截肢都是在糖尿病患者中进行的。糖尿病患者与其潜在疾病相关的许多并发症发生，但没有一种在心理上和经济上都具有破坏性，而不是肢体坏疽并具有相关的截肢风险。糖尿病性周围性多发性神经病是糖尿病足伤口的主要原因。超过80％的糖尿病足溃疡出现在神经病变的情况下。神经病是导致血管和代谢异常的慢性升高血糖的结果。山梨糖醇（葡萄糖副产物）的神经内浓度升高被认为是神经损伤的主要机制之一。当受损神经在诸如t骨隧道之类的解剖紧密空间内膨胀时，可能会导致进一步的损伤。神经肿胀和严密的解剖部位相结合导致“双挤压综合征”，有时可能通过神经释放手术部分逆转。未调节的葡萄糖水平提高糖基化终末产物的水平，这可能通过交联胶原分子引起微血管损伤。降低的胰岛素水平以及其他神经营养肽的改变的水平可能减少神经纤维的维持或修复。周围神经病的其他潜在致病因素包括改变脂肪代谢，氧化应激和血管活性物质如一氧化氮的异常水平。高血糖还会通过降低多形核白细胞，巨噬细胞和淋巴细胞破坏细菌的能力而影响机体对抗感染的能力。此外，糖尿病患者使用抗生素涂抹细菌的能力减弱，这进一步帮助屏蔽细菌吞噬细菌。由于这种免疫状态受损，糖尿病患者尤其易患链球菌和葡萄球菌皮肤感染。更深的感染往往是多种微生物，革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌和厌氧菌存在。术后并发症发生率与术后高血糖水平直接相关。在神经病变患者中，未愈合的溃疡先于截肢的80％至95％。尽管试图通过各种策略来减少美国截肢次数，包括改善葡萄糖控制，以减少感受性的更广泛的筛查检查，但截肢次数从年的54,次继续增加到年的65,次。动脉疾病存在在糖尿病患者中通常位于眶下区并显着增加溃疡和可能截肢的风险。它存在于超过50％的糖尿病足部溃疡中。所以，虽然外周血管疾病经常出现，但周围神经病变是糖尿病人群脚部创伤的主要原因。神经病变糖尿病足中的神经病变是运动神经病，感觉神经病和自主神经系统神经病的结果。自主神经病变导致的假性运动功能丧失导致无症状和角化过度。皮肤龟裂导致细菌进入并伴随后续感染。缺乏对骨突起和脚趾之间的敏感常常会延迟对皮肤中这些小断裂的检测。足部关节的腓骨畸形（神经关节病）发生在糖尿病人群的0.1％至2.5％。当存在时，跖关节参与30％;跖趾关节30％;24％的骨关节;和4％的时间指间关节。这些退行性变化的解释广泛存在争议。一种可能的病因是“神经创伤性的”，即由于对疼痛不敏感而累积的损伤导致关节塌陷。最近提出的病因是由于RANK/RANK-配体/骨保护素系统异常引发的骨质减少。该过程可能始于伴有滑膜炎和积液的韧带性软组织损伤。在没有疼痛感的情况下，继续使用四肢会加剧炎症过程。最后关节囊膨胀导致韧带扭曲，导致关节不稳定。进一步的活动导致关节软骨侵蚀，并且碎屑被困在滑膜内。这些变化通常伴随着脚跟背屈的丧失，这是由于跟腱的柔韧性丧失，进一步加重了足弓的压力。这种变化的组合会导致内侧纵弓塌陷，从而改变步态的生物力学。正常的跟骨节距扭曲，反过来导致绑扎跖骨，楔骨，舟骨和其他形成长足弓的小骨的韧带的严重应变。经常导致异位骨形成和承重表面的脱落。这些退行性改变使足部的特定部位超负荷，而不是允许从足跟到足中部到足前部的正常体重过渡。如果该过程在其早期阶段没有停止或补偿，则局部压力增加会导致溃疡，感染，坏疽和肢体丧失。经常会错过Charcot脚的诊断，因为它经常表现为被误诊为扭伤的肿胀脚。红斑可能会进一步混淆这种表现，导致蜂窝组织炎的误诊。神经病的运动成分进一步促进了夏科氏畸形，因为内在足部肌肉组织萎缩并变得纤维化。由此产生的跖趾关节伸展和指间关节屈曲对跖骨头和趾骨末端施加过度压力。脚的横向和纵向拱的损失加剧了跨中足和跖骨头的不利的重量分布。缺血动脉粥样硬化性疾病是非愈合性足溃疡的常见原因，尤其是与糖尿病相结合。高胆固醇血症，高血压和吸烟是动脉粥样硬化的额外危险因素。足部局部缺血的其他原因包括血栓闭塞性脉管炎（Buerger病，一般见于年轻吸烟者），血管炎和血栓栓塞性疾病。在开始治疗之前，缺血的病因需要准确的诊断。在与血管外科医生讨论血运重建计划时，重要的是要考虑溃疡所处的血管内膜。如果未能使受影响的血管血运重建血管，那么尽管有专利分流，但仍可导致15％或更高的肢体丢失率。如果受影响的血管组织直接血管化，伤口愈合增加50％，大截肢的风险降低四倍。对于脚踝或足背部的溃疡，如果可能的话，应对胫前动脉或足背进行血运重建。如果足背动脉与足底外侧动脉之间的连接完好，则胫骨后动脉的旁路也同样成功。对于足跟部溃疡，需要血运重建胫后动脉或腓动脉。对于中前足跖伤口，应选择胫后动脉，但如果足背动脉与足底外侧动脉之间的连接完好，则血运重建足背可同样有效。如果没有理想的血管，那么重新启动应该理解为有超过15％的失败几率。当患有严重外周血管疾病的患者出现坏疽时，血运重建与清创术的时机非常关键。如果有没有蜂窝组织炎的干燥性坏疽，那么血运重建应该立即进行，但不会发生。如果患者出现湿性坏疽伴或不伴蜂窝组织炎，伤口应立即清创。然后应紧急进行血运重建，因为进行性坏疽会在没有新血流的情况下发生。血运重建术后，只有当创面出现愈合迹象时才应开始伤口愈合，并出现新的健康肉芽组织和新表皮细胞。在血管内手术后需要4到10天的时间，并在血管外手术后长达4周，伤口才能从血运重建中获得最大的益处。结缔组织疾病结缔组织病症（例如系统性红斑狼疮，风湿性关节炎和硬皮病）引起难以治疗的恢复血管炎性溃疡。这些溃疡经常与雷诺病有关，这会导致远端血管痉挛和皮肤缺血。治疗经常需要免疫抑制药物，如类固醇和免疫抑制剂来控制组织的自我修复。在确定最佳免疫抑制方案之前，伤口不会愈合。口服维生素A可减轻用于免疫抑制治疗的类固醇的伤口缓解作用（伤口开放时为10,U/d）。局部使用维生素A也是有效的。在治疗这些最困难的伤口时，与风湿病科医生密切协调是必要的。此外，几乎一半的血管炎性溃疡患者也患有凝血病，导致血凝过快状态。最常见的异常涉及抗凝血酶III，莱顿因子V，蛋白C，蛋白质S和同型半胱氨酸。因此，对这些患者获得凝血血液面板，并且如果存在异常情况，则由血液学家用适当的抗凝剂和/或药物治疗。这些溃疡的治疗主要是医疗。一旦发现异常并纠正，伤口愈合附件可以帮助治愈伤口。培养的皮肤和高压氧可用于刺激形成健康的造粒床。在治疗这些伤口时需要耐心，因为不到一半时间可以治愈，可能需要长达24个月的时间。创面的评估与诊断足部和脚踝伤口的病因常常是创伤性的，其基础病理使愈合过程复杂化。伴随的疾病过程包括感染，局部缺血，神经病变，静脉高压，淋巴阻塞，免疫异常，高凝状态，血管痉挛，肿瘤，自身诱发的伤口或预先结合的任何组合。最常见的全身性合并症包括糖尿病，外周血管疾病，静脉高血压和结缔组织病症。诊断研究对患有足部伤口或溃疡的患者的评估始于历史和体格检查。病史中的重要点包括伤口的病因，持续时间和先前治疗，共病（糖尿病，外周血管疾病，静脉功能不全，动脉粥样硬化疾病，自身免疫性疾病，放射，凝血病等），目前的药物，过敏，和营养状况。评估患者当前和预期的活动水平也是重要的。如果患者以任何方式使用腿部（包括简单转移）以及在医疗上容忍并且技术上可行，通常会显示肢体挽救。但是，如果肢体不会被使用，那么应该对膝关节脱离或膝关节以上的截肢给予强有力的考虑，以解决问题并最大限度地降低复发性崩溃的风险。在进行体格检查时，应避免诱惑直接进入伤口并检查整个身体。伤口检查包括测量伤口（长度，宽度和深度）和评估所涉及组织的类型（即，上皮，真皮，皮下组织，筋膜，肌腱，关节囊和/或骨）。确定骨累及的最准确的方法是，如果能够直接用金属探针感觉到骨，其中85％的时间与骨髓炎的存在相关。无论在伤口底部是否探查到骨头，面积≥2平方厘米的糖尿病溃疡都有90％的潜在骨髓炎机会。然后测定组织坏死水平和经由屈肌或伸肌腱传播感染的可能途径。如果蜂窝织炎存在，蜂窝织炎的边界用一个标记划定，记录日期和时间。这允许临床医生立即监测初始治疗的进展，尽管缺乏细菌培养结果。然后检查脚的血管供应。如果脉搏可触及（足背或胫后动脉），通常有充足的血液供应用于伤口愈合。如果不能触诊脉搏，应使用多普勒。多普勒超声探头还允许外科医生评估不可触知的前穿支和腓动脉的跟骨分支。它还有助于确定沿着主要大动脉的血流方向，以在设计瓣或截肢时准确评估局部血流量。三相多普勒声音表明优秀的血流量;双极声音表明有足够的血流量;并且单相声音值得血管外科医生进一步调查。单相色调不一定反映血液流动不足，因为它可能反映血管紧张度缺乏和远端抵抗力缺乏。如果脉搏不可触及或单相，则表示非动脉血管动脉多普勒研究。在每个水平获得PVRs（脉搏容量记录）是重要的，因为在有钙化血管的患者（30％的糖尿病患者和所有肾功能衰竭患者）中，动脉肱动脉指数是不可靠的。如果PVR幅度大于10毫米汞柱，可能会出现缺血。获得动脉趾压可以产生更多的信息，因为数字动脉不太可能发生钙化;如果趾压30mmHg，则可能存在局部缺血。组织中的氧气水平也有助于确定是否有足够的血液流向四肢。组织氧压力水平40毫米汞柱表明局部血流量不足以治愈伤口。小于50mmHg的皮肤灌注压（Vasamed，EdenPrairie，MN）也表明血流不足以愈合。如果无创检查提示缺血，则获得动脉成像研究以评估是否需要血管流入和/或血管流出过程。尽管搭桥手术仍然是血运重建的金标准，但侵入性较小的血管内技术对于扩张，再通或斑块旋切术（有或无支架置入）治疗狭窄或阻塞动脉非常有效。联合血管内和旁路技术也是有效的。用代表10克压力的5.07Smmes-Weinstein细丝进行感官检查。如果患者不能感觉到细丝，则不存在保护性感觉，导致分解风险增加。另外，应使用以下之一：使用Hz音叉的振动，针刺感觉或脚踝反射。通过观察脚的静止位置以及脚踝，脚和脚趾的强度和活动范围来评估运动功能。通过观察弓是否稳定，塌陷或脱节来评估骨骼结构。骨突出可以发生在足中段骨折塌陷（长方体或带有夏科破坏足中骨的骨骼骨），骨赘形成或异常的生物力学力量（拇趾趾甲，锤头趾等）。需要X射线系列的脚（前后，斜向和侧向）。侧脚的视图应该是承重的。如果怀疑局部病变，则可能需要跟骨，籽骨和跖骨头部视图。重要的是要记住，骨髓炎的X射线出现晚于临床表现3周。磁共振成像（MRI）扫描可以帮助早期发现骨髓炎，以及骨髓炎和腓骨肌萎缩症之间的区别。一般来说，无论骨髓炎是否存在，当存在溃疡时，骨扫描对于评估骨结节炎是没有价值的，因为溃疡下的骨会显示增加的摄取。但是，如果排除骨髓炎沿长骨的近端扩散，那么负面骨扫描可能非常有用。最后，评估跟腱。如果脚踝不能在中立以外背角10°至15°背屈，跟腱十分紧，并且在步态中对足中弓和脚掌前足施加过大的压力。这需要通过矫正或手术来解决，以避免可能导致腓骨肌萎缩症瘫痪或前足跖溃疡的过大压力。创面重建准备治疗任何类型的伤口的目标是及时促进愈合。第一步是建立一个干净健康的伤口基部。急性伤口被定义为最近的伤口尚未通过伤口愈合的连续阶段进展。如果伤口充分血管化，可以建立一个清洁的基底，进行简单的清创术，并立即关闭或用负压伤口闭合装置覆盖伤口以便随后闭合。慢性伤口是在伤口愈合阶段（通常是炎症阶段）中被阻止的伤口，并且不能进一步发展。将慢性伤口转换为急性伤口需要纠正医学异常（高血糖水平，凝血异常，改变或改变药物治疗等），恢复足够的血流量，如果存在感染则施用适当的抗生素，并积极清创伤口。清创术还应包括沿伤口边缘（伤口边缘3至4毫米）切除细胞分裂细胞。如果伤口对此疗法有反应，则应出现健康肉芽肿，水肿应减少，新生上皮化应出现在伤口边缘。负压伤口治疗（NPWT）是一种有用的清创后敷料，用于未感染的血管化良好的伤口，因为它可加速肉芽组织的形成，同时减少伤口水肿并保持细菌倒数。每周测量伤口面积是监测进展的有效方法，因为正常愈合率是每周表面积减少10％至15％。假设潜在的异常已被纠正（例如，感染，局部缺血和水肿）并且愈合降至正常愈合率以下，可以替代地或组合地应用局部生长因子，培养的皮肤和/或高压氧。由于担心如何修复由此产生的缺陷，手术清创是治疗足部和脚踝伤口和溃疡的最差的手段。由于担心伤口闭合，将死者或感染组织或骨头留下，导致持续感染和进一步坏死，并有可能截肢的风险。生物膜存在于超过90％的慢性伤口中。它的存在进一步使清创更加复杂，因为它渗透伤口的每个方面，并且可以在其基部深达4毫米处发现，因为它沿着供给伤口床的血管周围平面展开。生物膜可以包含多达60种不同的细菌种类，其中大部分是厌氧的。在真皮或皮下组织中含有凝结的静脉或动脉，液化筋膜或肌腱以及无出血的骨组织都应清除。只有在正常出血组织残留时，清创术才应被视为完整。使用颜色来指导清创可以判断需要清除多少。直到只有正常的红色（肌肉），黄色（脂肪）和白色（骨骼，肌腱和筋膜）颜色保留，才能进行清理，这是一个非常有用的视觉指导。另外，在开始清创术之前用蓝色染料涂抹伤口基部，确保在清创过程中除去所有蓝色，有助于确保整个伤口基部已经充分清创。将蓝色染料注入窦道或脓肿允许外科医生跟踪道并识别窦的来源。最有效的清创技术包括以连续的方式去除薄层组织，直到只留下正常组织。这可以最大限度地减少牺牲的可行组织的数量，同时确保遗留的组织的健康。骨架通常可以通过夹板固定或通过应用外固定器（单平面框架和骨外固定框架）来矫正。该骨外固定框架提供超级固定，允许骨骼运输，并且由于细针脚引起的针迹感染风险最小化。此外，带脚板的骨外固定装置通过悬吊脚直到重建伤口愈合，有助于避免任何依赖性重建（即脚后跟和足底脚）的受损。在最初和随后的清创过程中，应获得深度未受污染的组织培养物清理前和清理后，以指导抗生素治疗（包括静脉和局部）。可能仍含有重要细菌的伤口的有效敷料包括外用抗生素和/或含有乙酸，漂白剂，银或碘的杀生物剂。对于严重渗出性伤口，应使用具有杀生物成分或NPWT的吸收性敷料。对于干净且血管良好的伤口，可应用潮湿敷料或NPWT。如果存在进行性组织坏死或破坏或持续的正面伤口培养，清创术会根据需要重新安排时间。诸如蛆等生物清除剂对麻醉病人或等待血管再通的患者有用。蛆虫消耗所有细菌，包括抗生素抗性细菌如VRE（万古霉素耐药肠球菌）或MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）以及生物膜。在最初清创以清洁组织之后，重要的是选择一种治疗选择以既防止后续积累的金属蛋白酶破坏自然生成的生长因子并防止生物膜重新建立自身。必须定期清除伤口表面形成的细菌生物膜和蛋白质碎片。这可以通过每天擦洗伤口或使用湿对干敷料来完成。吸收金属蛋白酶以及破坏或抑制生物膜的敷料需要用作间歇性敷料。有一些证据表明聚合酶链反应引导的局部抗生素凝胶混合物在控制生物膜方面也是有效的。如果伤口尽管清洁并具有足够的血流量仍未显示愈合迹象，则通常可通过向该部位提供局部伤口愈合因素而将伤口转化为愈合伤口。人们可以每天在伤口处应用血小板衍生的生长因子（Regranex，Ortho-McNeilPharmaceutical，Raritan，NJ）或者放置一张培养的皮肤片，每隔1至6周产生全生长因子（Apligraf，Organogenesis，Canton，MA;Dermagraft，AdvancedTissueSciences，LaJolla，CA）。还可以通过在健康伤口床上放置一层惰性真皮（Integra，IntegraLifeSciences，Plainsboro，NJ），并使其在NPVT的未来10至12天内血管再生或在没有NPWT的情况下超过3周。然后新血管化的真皮可以用自体薄片皮肤移植。最后，一级证据表明，系统性高压氧也可用于将未愈合的伤口转化为健康的肉芽创伤，只要遵循批准的手术适应症即可。高压氧刺激创面床局部血管生成，帮助形成胶原（交联和从细胞中挤出），并增强巨噬细胞和粒细胞杀死细菌的能力。当出现健康的肉芽组织时，伤口可以安全关闭。如果不能等到伤口出现愈合迹象（健康的肉芽组织，皮肤边缘的新生上皮等），就会有很高的失败风险。重建技术小腿、踝、足：肌肉和筋膜皮瓣描述小腿，脚踝和脚蹼，强调其血管供应及其适应症。在几个地图集中描述了单个皮瓣解剖的更多细节。更重要的是，重复尸体解剖这些皮瓣，强调血液供应，是最容易使用的方法。小腿踝关节皮瓣小腿肌肉使得带蒂皮瓣变得不好，因为它们大多数是4型肌肉，伴有节段性小动脉蒂。结果，只有一小部分肌肉可以安全地转移，而不会延迟。尽管这些肌肉的体积很小，但这些4型肌肉中的一部分（图95.4）的远端部分可用于覆盖踝关节周围的内侧，前方和侧面的小缺陷。为了成功地转移远端肌肉的重要部分，所有相关的小穿孔与伴随的远端大动脉一起被保留并且依赖于逆行血流。只有在三条动脉都打开并有良好的逆行血流的情况下，才应考虑大动脉的牺牲。将收获的肌肉的断裂肌腱的远端腱膜固定到具有相似功能的肌肉是重要的，这样收获的肌肉的功能不会丢失。例如，如果收获伸拇长肌（EHL）肌肉远端肌肉腱部分，则剩余的远端EHL肌腱应向邻近的伸趾长肌腱韧带屈，以避免拇指背屈。由于胫骨前肌腱的损失如此衰弱，除非脚踝已经或正在融合，否则不应收获此肌肉。EHL肌肉可以覆盖远离内踝以上2厘米的小缺陷。趾长伸肌和腓骨肌用于内踝以上2cm远端的小缺损。短腓骨肌肉可用于内踝以上4厘米处的小缺损。趾长屈肌可以用于内踝以上6厘米处的小缺损。比目鱼肌是远端小腿中唯一的2型肌肉，因此可以将小的远侧蒂分离，并且肌肉可以在其完整的近侧主蒂旋转以覆盖大的（10cm×8cm）前部小腿缺陷远离内踝以上6.6厘米。它可以作为小缺陷的半球，以及作为整体比目鱼的较大缺陷收获。这些皮瓣需要植皮。此外，脚踝必须固定以避免开裂并确保足够的皮肤移植采用。外部框架可用于固定和NPWT辅助皮片移植。图95.4.#;小腿类型4的肌肉不仅很薄，而且只能收获2到3节段蒂的距离，因此提供的体积非常小，可以覆盖小腿缺陷。该图表明距离远侧内踝远近可以发现肌肉实际覆盖小腿小缺陷。筋膜皮肤皮瓣实际上提供更大的体积，而不影响功能。对于较大的缺陷，自由瓣通常是更好的选择。(FromAttingerC.Plasticsurgerytechniquesforfootandanklesurgery.In:MyersonM,ed.FootandAnkleDisorders.Philadelphia,PA:WBSaunders;2:,withpermission.)当皮滕描述内侧小腿皮瓣时，皮肤皮瓣在年有其起源。尽管供体部位总是需要皮肤移植，但是皮肤皮瓣可用于脚和脚踝周围的重建。逆行腓动脉皮瓣适用于踝关节，足跟和近端背侧足缺陷。它的血流是逆行的，取决于胫前动脉和胫后动脉两者或两者的完整的远端腓动脉-动脉吻合。解剖是乏味的，它确实牺牲了腿部三大动脉之一。已经描述了类似的逆行胫前动脉筋膜皮瓣覆盖相同区域的创伤性伤口的年轻患者。由于前室是腿部肌肉唯一依靠单一动脉的唯一隔室，只有动脉的下半部分可作为血管皮带安全采集。腓总神经和前胫骨瓣均可作为穿支皮瓣解剖出去，无需牺牲主要血管。逆行腓肠神经皮瓣（图95.5）是一种多功能的神经筋膜皮瓣，可用于治疗踝关节和脚后跟缺损。腓肠神经与腓肠神经一起行走，并从外踝上方5厘米的腓骨穿孔处接受逆行血流。动脉首先在筋膜上方行进，然后深入小腿中部的筋膜，而伴随的小隐静脉仍然是筋膜上。如果在蒂任一侧采用3厘米的组织蒂，并且上覆的皮肤完好，则可以最大限度地减少此瓣的静脉淤血。如果通过结扎近端小隐静脉和腓肠动脉使皮瓣延迟4至10天，静脉引流问题可以得到进一步的解决。瓣的插入对于避免蒂扭结至关重要。必要时需要巧妙的夹板以避免在皮瓣愈合时对蒂施加压力（骨外固定外部框架在这方面可能有用）。皮瓣的主要供体缺陷是足部外侧部分的敏感性丧失，而如果患者随后进行了膝下截肢，则后部小腿皮肤移植性凹陷可能会造成问题。为了最大限度地减少供体的缺陷，这个瓣可以作为穿支皮瓣解剖出来。超晶状体瓣可用于外踝，前踝和背部足缺陷。它既可以覆盖皮肤，也可以作为可以皮肤移植的筋膜层。当作为筋膜瓣收获时，供体部位可以主要关闭。各种局部或穿支皮瓣也可以设计在一排髌骨上（图95.6），这些髌骨来源于胫后动脉的内侧和腓动脉的侧向。尽管这些皮瓣的范围和尺寸是有限的，但都可以通过延迟原理来扩展。这些皮瓣对于骨外固定框架患者踝关节周围软组织缺损的封闭极其有用，因为对于带蒂襟翼或接受血管的游离襟翼的可取性可能会产生问题。足部皮瓣脚中的肌瓣具有2型血管图案，并且可用于覆盖相对较小的缺陷。小腿肌肉外展肌（图95.7A）对于覆盖足底和外侧远侧和足底跟骨的小的中侧和后侧缺损非常有用。占优势的蒂在跟骨的肌肉起源的内侧，并且肌肉具有薄的远端肌肉块。拇外展肌（图95.7B）较大，可用于覆盖中后足内侧缺损以及内侧远侧踝关节。它的主要蒂在于内侧足底动脉。上述两种肌肉可以一起用来覆盖脚中部和脚后部的一些较大的足底缺陷。屈肌趾小肌肉是一种小肌肉，可用于覆盖近端第五跖骨上的缺陷。它在趾动脉的外侧足底动脉起始处接收其主导蒂至第五趾。拇屈肌群具有相似的血管解剖结构，但可以在更长的血管蒂上作为内侧足底动脉上的岛状皮瓣采集，以达到缺损，直至近端脚踝。EDB肌肉（图95.8）的体积令人失望，但可用于跗骨窦或外侧跟骨局部缺损。肌肉可以在其主导蒂，外侧t动脉上以有限的方式旋转，或者如果与足背动脉一起收获，则可以在更宽的弧内旋转。屈指肌短肌可以用于覆盖脚后跟缺陷。由于肌肉体积很小，因此如果它被用来填充可以被足底组织覆盖的深层缺陷，则效果最好。足部最通用的筋膜皮瓣是内侧足底皮瓣，它是足底缺损覆盖年龄的理想组织。它也可以达到内侧脚踝缺损。腓肠动脉、静脉和神经图95.5.#;逆行腓肠神经营养血管皮瓣。这个皮瓣取决于腓骨外侧5厘米的腓骨外踝。它还包括较小的隐静脉。皮瓣的使用牺牲了腓肠神经，使外侧足麻醉。它在覆盖小腿，脚踝和后足缺陷方面很有用。A.皮瓣设计。B.瓣剥离和旋转弧。(FromAttingerC.Softtis-suecoverageforlowerextremitytrauma.OrthopClinNorthAm.;26:3,withpermission.)图95.6.#;显示了皮肤穿孔器的位置。显示穿孔器是从胫后动脉，腓动脉和胫前动脉发出的。由多普勒超声波探头定位的瓣在其基部设计有一个穿孔器的瓣可以包括由相邻穿孔器供给的区域。要成功地将护瓣扩展到这些边界之外，需要延迟程序。(FromHallockJ.Distallowerlegrandomfasciocutaneousflaps.PlastReconstrSurg.;86:,withpermission.)皮瓣可以收获到6厘米×10厘米的大小，具有敏感性，并且如果与内侧足底动脉的近侧部分一起进行采用具有宽广的旋转弧度，无论远侧基于足底内侧足底动脉还是远侧在足底深层内侧（图95.9）。虽然较容易在深部内侧足底分支上采集，但最好基于浅表分支采集皮瓣，因为对剩余足部的流入的干扰较少。当逆行采集时，皮瓣应以足底内侧动脉深支为基础。跟骨外侧皮瓣（图95.10）适用于跟骨后跟和远端跟腱缺损。它的长度可以通过收获它作为外踝后面和下面的L形瓣来增加。它是与较小的隐静脉和腓肠神经收获。由于腓动脉的跟骨分支直接位于骨膜上，因此在收获期间经常损坏或切断。图95.7.#;拇指展肌和拇展肌展肌肌瓣。这些肌肉具有2型血管模式，在跟骨远端水平有明显的蒂。他们在他们的主要近端蒂收获。远端肌肉体积通常偏小。但是，这些肌肉对填充小的中足，后足和远端脚踝缺陷很有用。A.外展小指展肌。B.外展拇短肌。图95.8.#;趾短伸肌是一种基于侧t动脉的小肌肉，可覆盖前踝和跖骨窦的小缺损。它可以在其短的主要近侧外侧跖动脉蒂收获。根据伤口位置的不同，可以通过包括足背动脉或逆行血流来延长其伸展范围。(FromAttingerC.Softtissuecoverageforlowerextremitytrauma.OrthopClinNorthAm.;26:3,withpermission.)脚背皮瓣可以是近侧或远侧基于覆盖脚踝和背侧脚缺陷。大于4厘米的皮瓣通常需要在伸肌腱的顶部植皮，这剥夺了足部背部的耐用覆盖范围。由于供体部位易受血管和组织破裂的影响，足背皮瓣目前很少使用。脚趾瓣内缘对于小前足网膜间隙溃疡和远端前足问题是有用的，尽管瓣的伸展总是小于预期。该技术涉及除去甲床，指骨，伸肌腱，屈肌腱和掌跖板，同时使两个趾动脉保持完整。一个优雅的变化是脚趾岛皮瓣，其中一部分脚趾牙髓直接在同侧趾神经血管束上方升起，然后带过来关闭邻近缺陷，而其神经血管蒂埋在介入组织下面。治疗方案重建的原则是应尽可能快速和有效地进行伤口覆盖。一旦伤口清洁并血管化，选择以下重建方案之一：（a）允许通过次要意图治愈缺损;（b）伤口主要关闭;（c）应用分裂或全层皮肤移植物和/或新皮层;（d）转置或推进局部随机皮瓣;（e）带蒂或岛状皮瓣转移;（f）转移微血管游离皮瓣。生物力学是重建计划的关键部分，可能涉及骨重排，部分关节移除或融合，或肌腱拉长或转移。选择的软组织重建方法取决于患者的医疗状况，外科医生的经验，伤口的大小，足部的血管状况，暴露的结构（腱，关节和/或骨骼）以及进入伤口（即骨外固定框架限制进入脚部）。任何解决方案都包括恢复生物力学稳定的脚以防止经常性故障。如果不涉及肌腱，关节或骨骼，建议使用简单的覆盖范围（次要意图，延迟的初始闭合，或简单的皮肤移植和/或新皮层）。现在可以用更简单的方法治疗更复杂的伤口，这些伤口涉及暴露的肌腱，关节或骨骼，这些伤口过去需要皮瓣重建。例如，跟腱上的伤口容易形成足够的肉芽组织，具有良好的伤口护理，并且可以简单地覆盖皮肤移植物和/或新皮层。使用NPWT时，肉芽组织会形成肌腱，骨骼或关节，这些肉芽组织可以通过次要意图愈合或皮肤移植。对于有或无NPWT的新皮层，可在肌腱，骨或关节处形成一层健康的真皮层，可用自体薄层皮肤移植（图95.11）。将伤口固定在移动关节上并卸下伤口以防止剪切力干扰愈合过程是至关重要的。NPWT和一个外部固定器都可以用来最大限度地减少伤口部位的运动，而骨外固定框架可以用来减轻伤口（即脚跟和脚底）。使用这些方法，超过85％的伤口可以通过简单的技术关闭，而少于15％的伤口需要皮瓣。每天更换敷料，应用NPWT以及纠正生物力学异常，伤口常常会因次要意图而愈合。如果由此产生的瘢痕在正常活动（关节，足底和后足）上可能存在问题，软组织覆盖可能是更好的选择。严重的跟腱是糖尿病患者足前部足底溃疡的主要原因。通过延长肌腱并施用接触式或等效物，在接下来的6周内，跖部伤口通常会愈合而无需进一步治疗（参见糖尿病足溃疡章节）。生长因子或培养皮肤的应用可能会加速这一过程。在伤口边缘的水肿和硬结解决之后，可以考虑延迟的一级闭合。NPWT可通过吸收所有多余的液体帮助减轻水肿。初次关闭后，应始终检查相关动脉脉搏是否由于过度紧闭而未减少。如果间隙太大而不能立即关闭缺损，则伤口可以连续闭合，或者留下的间隙可以通过次要意图进行治疗。通过去除下面的骨头也可以产生足够的软组织包膜。这发生在部分脚部截肢中，其中仅去除了足够的骨以形成用于延迟初级闭合的足够的软组织包膜。在骨外固定外固定器的帮助下，通过去除足弓并将跖骨重新融合到后足来矫正足弓弓的腓骨肌萎缩症塌陷通常允许松软地接近足底软组织溃疡。图95.9.#;内侧足底皮瓣。足部最通用的筋膜皮瓣是内侧足底皮瓣。它是足底缺陷覆盖的理想选择。它可以在浅层内侧足底动脉或深层内侧足底动脉处收获。所示的皮瓣基于深层内侧足底动脉。A）患者的黑色素瘤从他的焦油脚跟切除。内侧足底皮瓣在足底内侧动脉上的脚背上被抽出。B）从脚背上解剖内侧足底皮瓣。C）内侧足底皮瓣从脚背上抬起。D）愈合的伤口显示覆盖脚底足跟和脚背皮肤移植的愈合皮瓣。图95.10.#;外侧跟骨皮瓣。这种筋膜皮瓣可以延伸成L形，以便覆盖承重部分的足跟。供体部位是皮肤移植物。A部分展示了传统的非延伸外侧跟骨皮瓣。B部分展示了延长的跟骨外侧皮瓣的设计。(FromAttingerC.Softtissuecoverageforlowerextremitytrauma.OrthopClinNorthAm.;26:3,withpermission.)图95.11.#;脚踝溃疡。A.在内侧踝以上的这个大型溃疡被清创以清洁出血组织和胫骨。B，C。伤口覆盖有真皮再生模板和NPWT10天。D.从现在血管化的真皮模板上除去硅酮片并且施用薄的自体移植物。皮肤移植可以用来关闭大部分脚和脚踝伤口。一个健康的造粒床是必不可少的先决条件。这可以通过上面描述的方法来实现，包括NPWT，培养的皮肤，生长因子和/或高压氧。当有一个健康的造粒床时，可以使用新皮层给予皮肤移植更坚固的构造。在放置皮肤移植物之前，通过移除包含细菌/生物膜的造粒床来帮助成功移植皮肤。然后冲洗伤口并使用新的器械以避免重新伤口伤口基部。尽管我们更喜欢使用完整的具有穿孔的皮肤移植物以允许被困流体逸出，但皮肤移植物可以以1：1的比率啮合以降低血清肿或血肿的风险。将NPWT作为临时敷料的NPWT在最初的3至5天内使用，有助于吸收多余的液体并确保皮肤移植物固定在下面的床上，并尽可能减少皮肤移植物受到的因剪切而引起的床层破裂如果皮肤移植过度移动肌肉或关节，通过夹紧或放置外部固定器固定足部和脚踝至关重要，直至皮肤移植物完全愈合。足底伤口的理想移植供体部位是来自足底脚背的玻璃体皮肤，因为较厚的无毛皮肤移植体抵抗在移动期间施加于足底的剪切力。它在30英寸/1英寸处收获，网眼或穿孔，并覆盖有NPWT。施主部位又覆盖了15/1,英寸的皮肤移植物，以便它迅速愈合并更好地抵抗移动的压力。对于患者因选择或身体习惯而不顺从的跖部伤口，考虑将骨外固定框架与保护性足板放置，直至移植物愈合。任何皮瓣的使用都需要精确评估血流量。对于局部皮瓣，应该在靠近襟翼底部的地方有一个可多用的皮瓣。对于带蒂皮瓣，皮瓣的主要分支应该是专利。对于穿支皮瓣，应通过多普勒确定穿支部位，并用双重超声进行可视化。对于游离皮瓣，应该有足够的受体动脉和静脉。如果有任何问题，可以获得双面扫描，CT或MRI血管造影照片或正常血管造影照片。局部皮瓣适用于足部和脚踝伤口的覆盖，因为它们只需足够大以覆盖暴露的肌腱，骨骼或关节，而其余部分则是皮肤移植。这经常避免了对更大的带蒂或游离皮瓣的需要（图95.12）。另外，局部皮瓣的无限变化可以很容易地在骨外固定外固定器周围或通过骨外固定外固定器完成（图95.13），因为缺乏通路使得带蒂，穿孔器或游离皮瓣难以实施。图95.12.#;V-Y瓣。A，B.V-Y瓣是一种V形瓣，当其前进时形成Y。C.V-Y瓣依靠直接下面的穿孔器保持活性。出于这个原因，瓣被解剖下来通过筋膜层，没有破坏。D.在足部的足底方面，最大推进被限制在1至2厘米。脚和踝部的带蒂皮瓣通常更难以解剖，并且围手术期并发症发生率更高，尽管长期取得相同的成功率，但它们的游离皮瓣。然而，脚和脚踝处的游离皮瓣在任何解剖位置都具有最高的游离皮瓣失败率，因此应该仔细计划。造成这种情况的一个原因是当在伤口区域或附近进行吻合时出现并发症。另外，动脉经常钙化并且经常需要特殊硬化的微针。假如神经血管束完好无损，应在损伤区近端或远端进行吻合。应尽可能采用端侧至吻合血管的吻合术，以避免牺牲主要血管之一至足部。尽可能完成两个静脉吻合术以减小术后皮瓣肿胀。用于静脉吻合的联接装置的使用加速了程序。游离瓣的选择在很大程度上取决于所需的蒂的长度。对于长的蒂，血管，股后肌，大腿前外侧皮瓣，前臂桡侧皮瓣和股后肌都非常好。重要的是要记住，可以通过在肌肉腹部进一步解剖来扩张蒂。对于脚和脚踝的背部，薄的筋膜皮瓣和/或穿支皮瓣效果最好。对于足底，皮肤移植的肌瓣和皮肤移植物似乎比筋膜皮瓣更好，并具有正常的移动磨损和撕裂。术后护理如果涉及足底表面，一般不允许患者在手术足部上承受6周的重量。可以规定适当的装置来卸载脚底足部的特定部位：脚跟和前脚。在现成卸载设备不可用的情况下，应该寻求一位踏踏实实的求职者的帮助。对于背部伤口，患者可以尽早行走，只要他们穿着可以保护重建的敷料。由于这些限制，病人往往需要一个身体和职业康复课程才能获得力量和机动性，在家中独立生活。在术后期间应密切