临床症状明显,而X线正常的患者,怎么诊断

中科荣获公益中国爱心救助定点医院 https://m-mip.39.net/news/mipso_6055941.html

一、患者信息及影像

患者：男性，85岁。

主诉:右踝关节疼痛10月余。

现病史：查体：右内踝关节触及2×2.5cm质软结节，局部红肿，皮温升高，表面皮肤脱屑，右外踝红肿，触及6×7cm质软病灶，皮温升高，局部破溃1×1.5cm，感觉存在，右下肢足背触及可凹性水肿。

既往史：无。

实验室检查：化验：血尿酸升高（μmol/L）。

超声：无。

CT/MRI扫描：踝关节双能CT：明显的骨质破坏，骨质疏松，未见尿酸盐结晶沉积，未见软骨下钙化。

二、病例问答挑战

问题一右踝关节影像表现以下哪项不正确？（单选）

AX线显示右踝关节及跗骨骨质疏松

B右距骨、跟骨、内踝溶骨性骨质破坏，边界欠清，无明显硬化缘，皮质缺损，距骨内尚见多发片状高密度影

CMRI显示：病变为长T1长T2信号，内见条片状低信号，拇长屈肌腱、趾长屈肌腱等肌腱、血管受包绕，未见明确异常信号

D踝关节明显破坏

答案解读：D

病变以距骨为中心，表现为距骨、跟骨、内踝溶骨性骨质破坏，皮质缺损，距骨塌陷，周围软组织肿块，踝关节面相对正常，无明显破坏，关节间隙正常。

问题二以下可能诊断中哪个可排除？（单选）

A滑膜肉瘤

B淋巴瘤

C痛风性关节炎

D感染性关节炎

E色素沉着绒毛结节性滑膜炎

答案解读：D

手术及病理诊断

患者行右踝关节肿物活检术，术后病理：弥漫大B细胞淋巴瘤。

三、诊断分析思路

本病例的读片思路

患者老年男性，X线显示右距骨、跟骨上缘及内踝溶骨性骨质破坏，边缘无硬化，周围形成软组织肿块，包绕左侧踝关节，对周围的肌腱、韧带、血管呈包绕改变，病变信号欠均匀，以T1低信号、PD高信号为主，其内见片状T1及PD低信号，考虑恶性病变可能，由于病变较大，又位于关节附近，考虑骨或滑膜来源可能。

四、诊断与鉴别诊断

鉴别诊断

1、淋巴瘤

骨淋巴瘤X线表现多种多样，可以表现正常，可以是溶骨性、溶骨-硬化混合性或硬化性，溶骨性骨质破坏中以虫蚀状改变最常见，骨膜反应少，周围软组织肿块可以大于骨破坏的范围，而且呈浸润性生长，对周围结构呈包绕的表现。MRI表现为T1低信号、T2高信号，其内纤维成分可为低信号。本例骨质破坏主要呈溶骨性破坏，X线显示距骨内多发小片状高密度影，考虑为小死骨可能，MRI显示软组织肿块浸润性生长，均支持该诊断。

2、滑膜肉瘤

滑膜肉瘤多发生于15-40岁，通常起病较缓慢。多发生于四肢大关节附近，膝关节周围常见。X线可见边界清晰的肿块影，钙化见于33%病例，20%可见骨质破坏，MRI肿瘤信号不均匀，可见出血、囊性变及低信号钙化灶，可包绕关节。本例患者年龄偏大，软组织肿块未见钙化，MRI信号较均匀，肿块不规则，呈浸润性生长，不支持该诊断。

3、痛风性关节炎

痛风性关节炎是尿酸盐沉积于关节软骨、滑膜及周围韧带、腱鞘等，造成关节骨质破坏，主要是边缘的压迫和侵蚀，并且由边缘向中央发展，关节间隙变窄，本例患者血尿酸高，右踝关节肿痛，但骨质破坏以距骨为中心，关节间隙不窄，双能CT未见尿酸盐结晶，故不支持。

4、感染性病变

急性化脓性骨髓炎，起病急，有明显的全身中毒症状，X线表现为骨质破坏、脓肿形成，死骨，并有明显的骨膜反应，本例无明显全身症状，影像表现无典型的脓肿、死骨及骨膜反应，关节面无明显破坏，不支持该诊断。骨结核，多为膨胀性骨质破坏，边缘可见硬化，周围形成流注性脓肿，易破坏关节形成关节对侧骨质破坏，本例无明显硬化钙化，无明确流注性脓肿，关节破坏不明显，不支持该诊断。

病例供稿：医院放射科张燕

专家点评

骨淋巴瘤占恶性骨肿瘤的7%，占结外淋巴瘤5%，骨淋巴瘤分为原发和继发。原发骨淋巴瘤好发于中老年患者，男性多见，原发骨淋巴瘤最主要类型是非何杰金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤是最主要亚型。骨淋巴瘤X线表现多种多样，最常见的是浸润性骨质破坏，X线表现为虫蚀状改变，有时X线显示骨质正常，MRI或骨扫描显示骨髓内异常信号，或者骨质破坏轻微，软组织肿块明显，对骨淋巴瘤诊断有一定提示作用，但非特异，其它小圆细胞肿瘤，如Ewing肉瘤也可有此表现。本例患者骨质破坏显著，周围形成明显软组织肿块，因位于踝关节处，故与滑膜肉瘤需鉴别。骨淋巴瘤影像表现缺乏特异性，对于临床症状明显，而X线正常的患者应进一步检查，确诊需病理。

点评专家：医院放射科余卫教授

医看

参考文献：

1.Lwen,DZhang,ZGZhang.CTcharacteristicsofcervicalcastleman’sdisease.ClinicalImaging,,29(2):-3

2.刘玲等.颈部Castleman病影像表现及病理对照.中华放射学杂志,,44(3):-.

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