骨肿瘤诊治的一些基本问题

骨科医生在临床上经常会遇到一些骨病和骨肿瘤很像，对这一类疾病，确定它是不是骨肿瘤，如果是骨肿瘤，它是良性还是恶性是很重要的。因此，掌握好骨肿瘤的基本知识，才能在临床中游刃有余地进行鉴别诊断。

1、非骨肿瘤（瘤样病变、假瘤）

疲劳性骨折、致密性骨炎、骨化性肌炎、骨髓炎、代谢性骨病、硬化性骨病、血友病假瘤、骨梗死等。

2、骨肿瘤的分类

骨肿瘤按来源分类可分为：成骨来源、软骨来源、纤维来源、脉管性病变、小圆细胞性病变、转移性瘤、其他来源（GCT、SBC、ABC、成釉细胞瘤、脊索瘤）等。

（1）良性骨肿瘤骨瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤骨母细胞瘤、代谢性骨病；

（2）恶性骨肿瘤骨肉瘤、邻皮质骨肉瘤、继发性骨肉瘤、软组织（骨外）骨肉瘤；

其中，低度恶性中心型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面型骨肉瘤这四大类为低度恶性骨肉瘤，其治疗方式与其他类型骨肉瘤不同。

（3）软骨肿瘤

良性软骨肿瘤：①内生性：软骨瘤（孤立、多发、内生软骨瘤、内生软骨瘤病）、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤；②外生性：骨软骨瘤、多发性遗传性骨软骨瘤病；③其他：成软骨细胞瘤、滑膜软骨瘤病。

恶性软骨肿瘤：①原发性软骨肉瘤：髓内软骨肉瘤、间充质软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤、软组织软骨肉瘤；②继发性软骨肉瘤。

（4）骨肿瘤纤维性病变

良性病变：纤维皮质缺损和非骨化性纤维瘤、良性纤维组织细胞瘤、纤维结构不良（单骨、多骨）、骨膜硬纤维瘤、硬纤维瘤；

恶性病变：恶性纤维组织细胞瘤。

（5）骨肿瘤小圆细胞病变

良性病变：Langerhans细胞肉芽肿(嗜酸性)；

恶性病变：Ewing肉瘤（尤文氏肉瘤）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤（浆细胞瘤）。

（6）骨肿瘤脉管病变

良性病变：血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤；

恶性病变：血管内皮、外皮细胞瘤、血管肉瘤。

（7）骨肿瘤其他病变

骨巨细胞瘤、骨囊肿、动脉性骨囊肿、骨内脂肪瘤、造釉细胞瘤、脊索瘤、滑膜软骨瘤病、色素沉着性绒毛结节性滑膜炎、腱鞘巨细胞瘤、滑膜（血管瘤、肉瘤、软骨肉瘤）。

一、骨肿瘤诊断思路诊断要点

1、病程

病程长，无症状，影像学无变化或进展缓慢—良性；

病程短，进展迅速—恶性；

慢性迁延性病史—炎症？代谢病？

缓慢的病程突然加速，伴症状—恶变；

2、年龄

ABC、SBC—儿童；

软骨母细胞瘤—儿童；

骨肉瘤、尤文氏瘤—儿童青少年；

骨母细胞瘤—青少年；

GCT—骨骺闭合后；

软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、转移瘤—40岁以后。

3、部位

尤文氏瘤、转移瘤、淋巴肉瘤—骨干；

骨肉瘤、GCT—干骺端；

SBC—干骺端或骨干，不累及骨骺；

ABC—干骺端，累及骨骺，骨盆；

软骨母细胞瘤—骨骺；

骨母细胞—脊柱后柱（前柱多为OS和GCT）；

软骨肉瘤—骨盆；

脊索瘤—骶骨；

骨样骨瘤—皮质内；

骨髓瘤—扁骨。

中心性：骨囊肿、尤文氏瘤、转移瘤；

皮质性：骨瘤、骨软骨瘤、皮质旁骨肉瘤；

偏心性：巨细胞瘤、骨肉瘤、非骨化性纤维瘤、ABC。

4、病灶数目

单发—原发性肿瘤；

多发—转移瘤、骨髓瘤。

二、良恶性骨肿瘤影像学鉴别

一般X线表现的描述

注意骨肿瘤的7大因素的改变：部位、骨质改变、骨皮质改变、病变边缘、骨膜反应、软组织肿块、血管造影情况。

（1）骨质改变

①良性：骨质破坏常呈膨胀性，边界清楚，钙化、肿瘤骨境界多清楚，邻近骨组织可反应性骨质增生形成骨嵴或包壳，硬化带。骨皮质变薄，虽有扩张，但骨皮质完整

②恶性：为浸润性骨质破坏，地图样、虫蚀样、穿凿样，多数境界不清，边缘不规则。钙化、肿瘤骨境界多不清楚，可呈棉絮状、斑片状、毛玻璃状、针状或象牙质状改变。骨皮质不规则破坏及缺损，可以突破骨皮质进入软组织形成肿块。

（2）病变边缘改变

病灶边缘的改变情况决定于肿瘤生长速度和侵蚀能力。①良性：边缘清楚；②恶性：模糊不整齐、宽移行带。

（3）骨膜反应

①良性：一般没有，或轻微骨膜反应，可使骨皮质增厚

②恶性：可以引起广泛骨膜反应，且骨膜形成的新骨又可被发展中的肿瘤破坏

（4）软组织肿块

①良性：大都没有肿块，如有肿块，境界清楚，少数可有局部软组织肿胀。

②恶性：常可以破入软组织形成软组织肿块，与周围软组织境界不清楚，少数周围可见假包膜形成。

（5）血管造影

①良性：血供少，可见肿瘤周围血管受压推移。

②恶性：常可以出现瘤性病理血管，如新生毛细血管、血管湖、肿瘤性动静脉瘘、动脉受侵犯、血管移位、肿瘤染色、静脉粗大迂曲、静脉期造影剂滞留。