误诊为恶性肿瘤导致截肢，法鉴定中心的鉴定

误诊为恶性肿瘤导致截肢

提要：刘志云（化名）因发现左足肿物6年就诊，在Ａ医院住院行肿物切除术,病理诊断考虑良性肿瘤,Ｂ医院病理会诊，会诊意见是恶性肿瘤。患者入住Ｂ医院，行下肢截肢术。某司法鉴定中心的鉴定意见认为患者的病情不具有截肢的手术指征。

上诉人（原审被告）:Ｂ医院

被上诉人（原审原告）:刘志云

原审认定:年6月24日，刘志云因左足内踝部发现肿物6年，入Ａ医院住院治疗，入院诊断为：左足内踝旁肿物。于6月26日行肿物切除术，切除肿物送病理检查。年7月1日出院。年7月6日Ａ医院对切除肿物病理诊断:考虑弥漫型腱鞘巨细胞瘤。同日，Ｂ医院会诊，会诊意见:符合滑膜肉瘤。(注:病理会诊咨询意见，仅供原病理诊断医师参考，不作为指导临床治疗依据)。年7月23日，刘志云以“左踝滑膜肉瘤切除术后27天”入Ｂ医院住院治疗，初步诊断为：肢体肿物，左踝滑膜肉瘤切除术后。刘志云被诊断为恶性肿瘤，于年7月31日行大腿截肢术，术中首先取左腹股沟淋巴结送快速病理，未查见淋巴结转移。以左大腿膝关节平面上10cm处截肢。术后给予放化疗，共住院30天，于8月22日出院。出院诊断：左踝滑膜肉瘤切除术后。此次住院期间共花费.24元，其中自负医疗费.94元。

刘志云出院后又五次在Ｂ医院住院化疗，共花去医疗费.73元，其中自负.13元。刘志云先后共八次于Ｂ医院门诊就医，共花费元。

年4月25日，刘志云作为原告，以Ａ医院为被告，向原审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，原审法院审理中，刘志云申请对Ａ医院对刘志云诊疗过程中是否存在过错及因果关系进行鉴定。鉴定意见为:Ａ医院在对被鉴定人刘志云诊治过程中，“弥漫性腱鞘巨细胞瘤”诊断明确，有手术指征，术中操作符合常规，不存在过错。后刘志云撤回对Ａ医院的起诉。

本案诉讼中，年8月4日，刘志云申请对Ｂ医院的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行司法鉴定。因鉴定所需，根据刘志云申请，原审法院于Ａ医院调取其对刘志云所作的病理切片五份。Ｂ医院申请对以上病理切片是否取自刘志云本人进行DNA鉴定。年4月29日，某司法鉴定中心作出检验报告书，病理切片组织块的基因型均与刘志云血样的基因型一致。对刘志云申请对Ｂ医院诊疗行为是否存在过错及过错程度的司法鉴定，年8月31日某司法鉴定中心作出鉴定意见书，分析说明中载明根据刘志云所患疾病的实际情况，其就诊时尚不具有行大腿中下1/3截肢的手术指征。且根据病史记载，Ｂ医院对于刘志云的原发疾病仅与腱鞘囊肿进行了鉴别诊断（鉴别诊断不够充分），同时Ｂ医院在明知刘志云首次手术后病理诊断为弥漫性腱鞘巨细胞瘤的情况下，并未再次进行有效、充分的鉴别诊断（包括病理诊断），仅根据该院年7月6日对外出具的病理会诊意见即作出最终临床诊断为“滑膜肉瘤”，反映出该院对于刘志云原发疾病的诊断并未尽到高度注意义务。另外，在作出滑膜肉瘤临床诊断的情况下，选择施行何种治疗方式（包括手术切除范围）仍需非常慎重，同时应当就不同治疗方式进行充分分析、并对患者进行充分告知。而就现有病史材料分析，并未见Ｂ医院就手术治疗方式选择、手术切除范围选择等方面进行充分分析，亦未对患者进行充分告知，而是在对刘志云左踝肿物具体性质鉴别不够充分的情况下，直接选择施行根治性手术，反映出该院对于治疗方式的选择亦未尽到高度注意义务。

司法鉴定中心认为，Ｂ医院在对刘志云的诊疗过程中存在误诊、误治的医疗过错。鉴定意见:Ｂ医院对刘志云的诊疗过程中存在医疗过错行为，与刘志云的损害后果之间存在直接因果关系，参与程度拟为96%-%。

Ｂ医院对司法鉴定意见书提出书面质疑，要求鉴定机构给予答复。年12月1日司法鉴定中心给予书面答复，该回复送达后，Ｂ医院未提出异议。

为鉴定所需，刘志云于医院检查支付门诊费共计.5元。刘志云支付鉴定费元。

刘志云主张的损失项目如下:

1、医疗费元；

2、住院伙食补助费元；

3、住院期间营养费元；

4、交通、住宿费等共计.3元（其中:刘志云与Ａ医院医疗损害责任纠纷一案为鉴定支付的交通和住宿费1元；本次诉讼中为鉴定所需支付的检查费.5元、交通和住宿费1元）；

5、鉴定费共计元（其中:刘志云与Ａ医院医疗损害责任纠纷一案为鉴定支付鉴定费00元、本案诉讼为鉴定支付鉴定费元）

共计56，.97元

6、对其他损失刘志云主张待鉴定作出后另行主张。

原审法院认为，对病理切片是否取自刘志云本人进行的DNA鉴定结果显示，病理切片石蜡包埋组织块的基因型均与刘志云血样的基因型一致，对该检验报告书载明的内容予以确认。Ｂ医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度的认定属于专业性问题，应由法定鉴定部门鉴定。对司鉴中心的鉴定意见书，Ｂ医院虽提出质疑，但该司法鉴定所针对Ｂ医院提出的质疑作出了答复，且Ｂ医院未提交书面证据证实存在以上申请重新鉴定的情形，故对该司法鉴定意见书予以采信。根据司法鉴定中心出具的鉴定意见，确定Ｂ医院对刘志云的诊疗过程中存在的过错行为承担98%的民事赔偿责任。

依照《民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定

判决如下:Ｂ医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘志云医疗费元、住院伙食补助费元、交通和住宿费.5元、鉴定费元。共计.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元，由Ｂ医院负担。

Ｂ医院提起上诉称，一审判决认定事实错误，我方在诊疗过程中无过错。一、患者手术时诊断明确，手术程序符合诊疗常规。患者刘志云，女，因左踝部肿瘤切除术后27天于年7月23日我院就诊。我院病理意见:（左踝）符合滑膜肉瘤（符合即应认为诊断明确，为高度恶性肿瘤）。我院手足外科根据病理诊断左踝滑膜肉瘤切除术后。根据医院病历，肿瘤已切除完整，并且送检瘤体、检材符合肿瘤活检标准，符合肿瘤病理活检方式中的切除活检，故无需再次手术取材送检。瘤体已完整切除，无检材可切取。二、院方诊疗方案得当。患者入院后ECT示左踝区浓聚，左踝MRI示左踝关节后方可见梭形与肌肉组织相比等T1、稍长T2信号，压脂T2仍呈高信号，信号较均匀，边界清，邻近距骨骨皮质内可见小片状压脂稍长T2信号，周围软组织信号不均匀，可见长T1、压脂长T2信号。距骨有反应区，考虑肿瘤侵犯距骨。可视为骨肿瘤，诊疗原则为手术、放疗、化疗联合治疗。（一）外科学教材第八版保肢手术适应证:1.肢体发育成熟；2.IIA期或化疗敏感的IIB期肿瘤；3.血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；4.术后局部复发率和转移率不高于截肢，术后肢体功能优于义肢。5.病人要求保肢。保肢手术禁忌证:1.肿瘤周围主要血管、神经受侵犯；2.在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞突破间室屏障，随血肿广泛污染邻近正常组织；3.肿瘤周围软组织条件不好，如主要动力肌群被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤软组织有感染者；4.不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化，弹性差，血运不好。（二）刘志云距骨受累，且第一次手术为切除活检（首选穿刺活检），手术通道大，已污染周围正常组织，为保肢禁忌证第3、4条。根据广泛切除的范围距骨受累区广泛切除后无法重建。踝关节周围结构复杂，根本达不到广泛切除的目的（注:广泛切除的范围应包括瘤体、包膜、反应区及其周围的部分正常组织，即在正常组织中完整切除肿瘤，截骨平面应在肿瘤边缘3-5cm，软组织切除范围为反应区外1-5cm。故无法保肢）。三、医院方面和患者及家属充分沟通，并取得患方知情同意。我院手足外科手术方案经科室内讨论，向患者及家属交待病情及手术方案并同意（已尽到告知义务，否则病人不会签字），并上报我院主管部门医务处审批，均有签字为证。四、凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称骨肿瘤。骨肿瘤的原则是临床表现、影像学和病理学三结合。病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的可靠检查。肿瘤病人诊疗过程均以病理结果为依据进行。1.我院手足外科依据病理结果，按照正规的手术审批流程，术后患者恢复顺利。诊疗过程无过错。2.新辅助化疗已无从谈起，其为术前治疗，肿瘤病人只适用第一次术后进一步治疗。综上，上诉人的医疗行为无过错，与患者的损害结果无因果关系。一审判决认定事实错误。请求二审法院查明事实，依法改判。

被上诉人刘志云辩称，一审认定的事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审法院查明的事实与一审法院认定的事实一致。

二审法院认为，本案争议的焦点问题为上诉人对被上诉人的诊疗过程是否存在过错，应否承担相应赔偿责任。为解决查明事实过程中的专门性问题，民事诉讼法设立了鉴定程序。经人民法院委托有资质的鉴定机构出具的鉴定意见，具有较高的证明力。依据《最高院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，人民法院对鉴定意见书仅进行程序审查。依据《最高院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，当事人对人民法院鉴定机构作出的鉴定意见有异议，必须提供证据证实鉴定意见存在法定缺陷情形。本案中的司法鉴定意见，形式要件齐备。上诉人虽对鉴定意见有异议，但其仅依照掌握的医学专业知识进行反驳，并未提供证据证实鉴定意见存在法定缺陷情形。且上诉人虽上诉称诊疗过程无过错、手术操作合规，但未就诊断结论错误这一主要过错行为作出合理的解释，其上诉缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决采纳鉴定意见认定上诉人的过错及赔偿责任正确，依法应予维持。

驳回上诉，维持原判。