骨盆软骨肉瘤

例骨盆软骨肉瘤外科治疗的疗效分析

本文原载于《中华骨科杂志》第11期

软骨肉瘤发病率约占恶性骨肿瘤的20%，是继骨髓瘤和骨肉瘤之后第三位好发的原发恶性骨肿瘤。在软骨肉瘤中90%以上为原发型。该肿瘤一般情况下生长相对缓慢，转移较少出现，预后相对较好。原发软骨肉瘤好发于成年人和老年人。发病高峰年龄在40～70岁。常见发病部位是盆骨（髂骨最常受累），其后是股骨近端、肱骨近端、股骨远端和肋骨。

骨盆软骨肉瘤由于位置深，生长缓慢，早期不易发现，就诊时肿瘤往往形成巨大包块，可以充满盆腔并向内、向上扩展超过脐和腹中线，把膀胱和直肠推向健侧，向后生长的包块侵犯臀肌。髂部肿物可引起下腹不适或疼痛；局部可触及肿块。病变位于髋臼可出现关节痛和活动受限；闭孔环的软骨肉瘤，侵犯闭孔肌肉和内收肌，肿块可以深入至大腿内侧、后侧。软骨肉瘤对放、化疗均不敏感，肿瘤体积较大，手术切除技术要求高、难度大、重建困难、术后并发症多［1-2］，但手术切除是目前唯一的治疗手段。

由于骨盆软骨肉瘤发病率相对较低，大宗病例报告较少，并且大部分文献中病例收治时间跨度大，不能较好地反映目前治疗方法的疗效，特别近年来，手术切除及重建方法有了较大的进步。肿瘤切除的外科边界与重建方法直接决定着患者术后的肿瘤学预后和行走功能。

本研究对我中心手术治疗的骨盆软骨肉瘤病例进行回顾性分析，通过最新随访结果明确肿瘤学预后及患者术后功能情况，通过分析影响复发的因素，探讨骨盆软骨肉瘤合理的切除及功能重建方式及并发症的防治，目的在于：(1)明确骨盆软骨肉瘤外科治疗后的局部复发率及患者生存情况，确定影响复发及生存的因素；(2)评估患者的术后功能；(3)了解手术相关各类并发症发生率。

资料和方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：(1)在我中心接受外科治疗的骨盆软骨肉瘤病例；(2)治疗时间为年之后；(3)有完整病历及随访资料。

排除标准：病历资料不全及失访的病例。

二、一般资料

年7月至年12月，在我院接受肿瘤切除手术的例骨盆软骨肉瘤患者纳入本研究。男例，女63例；年龄13～75岁，平均43.5岁。根椐Enneking骨盆肿瘤分区［1］：肿瘤累及I区16例、Ⅱ区18例、Ⅲ区11例，病变累及I+Ⅱ区19例、I+Ⅳ区15例、I+Ⅱ+Ⅳ区13例、I+Ⅱ+Ⅲ区10例、Ⅱ+Ⅲ区63例（其中6例累及股骨上段）。

病理类型：例为普通型软骨肉瘤（I级15例、Ⅱ级88例、Ⅲ级20例），去分化软骨肉瘤28例（其中初次手术诊断为去分化软骨肉瘤17例，手术后复发转变为去分化11例），间叶型软骨肉瘤12例，透明细胞软骨肉瘤2例。例骨盆软骨肉瘤患者中9例是继发于全身多发骨软骨瘤病的患者。初次在我院就诊者例；余51例曾在外院接受过手术治疗，术后出现局部复发后来我院就诊。初诊患者多数根据年龄及影像学特点可做出初步诊断，术前经穿刺或切开活检病理确诊。

临床表现主要为局部肿块92例(55.8%)，髋部或（和）臀区疼痛例(67.9%)，二便异常43例(26.1%)。X线片示侵蚀性破坏93例(56.4%)，例(72.7%)伴有不同程度边缘或肿瘤组织钙化。MRI表现为等长T1、长T2为主的混杂信号，T2WI呈高信号，部分病例周边强化。

三、术前计划

术前所有患者均行CT及MR检查，确定肿瘤大小及切除的范围，根据MRIT2WI确定骨内信号异常范围，确定截骨位置。软组织切除范围一般根据术前MRIT1增强像提示的范围进行确定。术前计划时需要注意病变是否累及骶骨。如肿块较大挤压血管者，术前需行CTA检查，评估血管情况。本组病例的基本情况详见表1。

四、手术方法

根据肿瘤累及范围决定手术方式。(l)骶髂关节未受累者，常规侧卧位，采用髂腹股沟入路(图la)；(2)髋臼受累，于髂前上棘向大转子方向做辅助切口按Smith-Peterson切口显露髋关节前方（图lb）；(3)耻、坐骨受累，向大腿内侧延长髂腹股沟切口，切断内收肌并显露耻、坐骨3（图lc）；(4)病变累及骶髂关节但未侵犯骶管，患侧神经根尚可保留，可通过单纯侧卧位完成肿瘤切除，但需注意线锯在骶骨侧截骨位置的控制（图ld）；(5)骶管受累，需先行后路骶骨手术，再改侧卧位行骨盆侧手术［4］（图le）。

非髋臼受累病例共42例（I区16例、I+Ⅳ区15例、Ⅲ区11例），肿瘤切除后重建方法包括：单纯钉一棒系统19例，钉一棒系统+植骨7例，旷置2例，灭活再植1例，余2例行截肢术，11例肿瘤累及耻、坐骨9例未行重建，2例行钢板重建。髋臼受累病例共例（Ⅱ区18例、I+Ⅱ区19例、Ⅱ+Ⅲ区63例、I+Ⅱ+Ⅲ区10例、I+Ⅱ+Ⅳ区13例），肿瘤切除后髋臼重建方法包括：人工半骨盆91例，带翼网杯重建10例，灭活再植5例，马鞍式假体4例，融合3例，截肢10例。

例骨盆软骨肉瘤患者中病灶内手术（分块切除）23例、边缘性或广泛性切除（整块切除）例。如肿瘤巨大，采用腹主动脉球囊临时阻断1～1.5h，本组中31例采用此技术。由于术中显露肿瘤时较易结扎患侧髂内动脉及临时阻断髂总动脉，因此本组病例均未行术前选择性动脉栓塞。

五、术后处理

术后常规预防性静脉应用抗生素至引流管拔除，所有患者术后均使用抗栓袜及双下肢静脉泵预防血栓，引流管一般连续2d引流量50ml/d拔除。如患者髋臼未受累，一般需卧床10～14d，拆线后开始部分负重；如髋臼受累，并行人工半骨盆重建的患者，术后需卧床8～12周，卧床期间需佩戴矫正鞋以保持下肢呈外展中立位。去分化型软骨肉瘤、间叶型软骨肉瘤患者术后均行3个疗程的化疗，化疗方案为阿霉素、顺铂、异环磷酰胺。

六、随访及疗效评价标准

术后每3个月门诊随访1次至术后2.5年，后每半年随访1次至术后5年，5年后常规每年随访1次。随访内容包括肿瘤有无复发及转移，术后功能以及并发症情况。门诊随访行X线片、局部及肺部CT、骨扫描检查。采用肌肉骨骼肿瘤学会(musculo-skeletaltumorsociety，MSTS)评分系统(MSTS93)评价术后功能。末次随访采用门诊或电话形式进行。

七、统计学处理

采用SPSS20.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，复发影响因素分析采用方差分析，生存影响因素分析采用Log-rank检验，检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、手术结果

本组病例例患者行肿瘤切除重建手术，其中累及I区16例，累及I+Ⅱ区19例，累及全部半侧骨盆(I+Ⅱ+Ⅲ)10例，单纯累及髋臼18例，累及骶髂关节23例，累及耻、坐骨（Ⅲ区）共74例，切除范围及重建方式详见表2。术后因复发再次行局部切除或半骨盆截肢共32次。

二、肿瘤学结果

例骨盆软骨肉瘤患者术后随访10～个月，平均54.1个月。例(89.1%)患者存活，其中7例带瘤生存。本组病例总的5年生存率为86.9%，10年生存率为81.5%（图2）。按病理分级来讲，I级软骨肉瘤预后最好，去分化型软骨肉瘤预后最差（PO.01，图3）。

术后局部复发33例(20%)。初次在我院就诊的例患者中局部复发17例(14.9%)，51例曾在外院接受过手术治疗局部复发后转来我院接受手术治疗的患者中局部复发16例(31.4%)，差异有统计学意义（P=0.，表3）。33例局部复发病例中，病理分级I级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例，去分化型6例，间叶型2例。恶性程度较高的病例（Ⅲ级及去分化型）复发率为22.9%，略高于低度恶性病例（I级、Ⅱ级）的19.4%，但差异无统计学意义(P=0.39，表3)。局部复发的33例中在本次术后复发2次以上的患者有7例。33例复发病例中，10例因复发行半盆截肢手术，其余病例行复发肿瘤切除。

16例行单纯I区肿瘤切除的患者中未见复发，18例行单纯Ⅱ区肿瘤切除的患者中局部复发3例(16.7%)，行Ⅲ区肿瘤切除的11例患者中局部复发3例(27.3%)，复发原因可能为保留髋臼，切缘离肿瘤太近所致。

15例I+Ⅳ区肿瘤切除的患者中局部复发7例(46.7%)，均为骶骨侧复发；病变累及I+Ⅱ区的19例患者中局部复发2例(10.5%)；病变累及I+Ⅱ+Ⅳ区的13例患者中局部复发5例(38.5%)，也均在骶骨侧复发；6例Ⅱ+Ⅲ+V（股骨上段）区肿瘤患者均接受关节外切除，其中1例局部复发；10例行I+Ⅱ+Ⅲ区切除的患者中局部复发3例；Ⅱ+Ⅲ区肿瘤（除去6例关节外切除）切除的57例患者中局部复发6例。局部复发的原因考虑多与肿瘤巨大、切除边缘可能残留肿瘤有关。

12例行半骨盆截肢的患者中5例为内半骨盆切除（外院初次手术）后局部复发的病例，其中有3例局部复发，复发原因考虑为肿瘤巨大，属姑息性半骨盆截肢。

病灶内手术术后复发率为65.2%，高于整块切除术后复发率(12.7%)，差异有统计学意义(P0.01，表3)。病变累及骶髂关节处（肿瘤累及Ⅳ区病例）共27例，其中12例复发(44.4%)，而无骶髂关节处受累的病例复发率为15.2%(21/)，差异有统计学意义(P=O.OOI，表3)。肿瘤累及髋臼与不累及髋臼病例术后复发率的差异无统计学意义(P=0.，表3)。影响复发因素分析详见表3。

例骨盆软骨肉瘤患者中，远处转移20例(12.1%)，均为肺转移。Ⅱ级软骨肉瘤4例(4.5%)，Ⅲ级软骨肉瘤5例(25%)，去分化型软骨肉瘤10例(35.7%)，间叶型软骨肉瘤1例(8-3%)。2例透明细胞型软骨肉瘤术后未见复发。

三、术后功能

26例行I区或Ⅲ区肿瘤切除的患者，术后行走功能基本正常。91例可调式人工半骨盆重建的患者，术后8周开始扶拐行走，术后6个月可去拐行走。53例Ⅱ+Ⅲ区肿瘤切除、半骨盆重建的患者中约2/3的患者步态接近正常，其余患者步态跛行。MSTS93评分平均23分。对于病变累及I+Ⅱ区及I+Ⅱ+Ⅳ区的部分患者，肿瘤切除后采用了一种带有双联接棒的半骨盆假体重建髋关节功能，将双连接棒固定于腰椎的椎弓根钉及椎体钉。该种方法重建后的功能效果较Ⅱ+Ⅲ区肿瘤切除、半骨盆重建的功能效果差。全部患者术后行走均呈现跛行步态，MSTS93评分平均18分。行马鞍式关节重建的患者术后均需扶双拐行走，1例术后出现切口深部感染，取出假体；1例半年后出现脱位，但患者依然可以行走，无须再次手术；另1例术后1年出现马鞍关节上移至L5椎体水平，于术后1.5年取出马鞍假体，行股骨近端与髂骨融合术。6例行肿瘤骨灭活再植+人工髋关节的患者，4例经3个月卧床，可扶双拐下地行走；1例术后切口出现深部感染，经清创仍不愈合，遂将灭活骨取出、下肢旷置；1例术后2年复查髂骨处接点仍未愈，但由于瘢痕组织限制，再植骨盆无明显移位，可扶单拐行走。

四、并发症

26例(15.8%)患者术后出现切口并发症，发生于术后0.5～14个月（平均3.4个月）。7例通过保守治疗切口二期愈合。19例患者需手术清创、引流，其中2例患者术前局部曾行放射治疗，术后因切口不愈、深部感染最终将假体取出，旷置后感染控制，未在进行二期重建；2例患者因软组织缺损较大，行腹直肌肌皮瓣转移，术后切口一期愈合。组配式人工半骨盆重建的患者中2例于术后1年出现螺钉松动，患者仍可扶拐行走，未进行其他处理；2例于术后1年出现假体耻骨支断裂，患者行走不受影响。

讨论

一、骨盆软骨肉瘤的肿瘤学预后及影响因素

目前最大宗有生存结果的病例报告是美国SEER数据库中年至年共例软骨肉瘤的生存分析［5］。5年生存率最好的是透明细胞型软骨肉瘤(%)，最差的为去分化型软骨肉瘤(0)，其中非特殊类型软骨肉瘤5年生存率为70.0%。根据Lichtenstein和Jaffe等的细胞学标准，软骨肉瘤分为低度、中度和高度恶性三级。很多研究已证实软骨肉瘤分级在预测组织学行为和预后方面有积极作用。大多数的原发软骨肉瘤是I级或Ⅱ级，Ⅲ级软骨肉瘤较少见。I级软骨肉瘤生长缓慢，转移较少，5年生存率可达90%；Ⅱ、Ⅲ级软骨肉瘤5年生存率为40%～50%；去分化型软骨肉瘤预后最差，5年生存率仅为10%～20%［6-7］。本组病例最常见的是Ⅱ级软骨肉瘤（88例，53.3%），其中预后最好的是I级软骨肉瘤，仅有3例复发，无死亡病例。

影响预后的生存因素分析中，病理级别影响本组患者生存的情况（图3）。Giuffrida等［5］的研究同样发现病理级别和外科分期是决定软骨肉瘤患者预后的独立因素。软骨系统肿瘤的病理级别可以发生进展，良性的软骨肿瘤可以恶变为软骨肉瘤，低度恶性的软骨肉瘤可以进级为高度恶性的软骨肉瘤［8-9］。Weber等［9］治疗21例复发性骨盆软骨肉瘤，其中8例出现恶性病理进级。本组病例中有9例骨盆软骨肉瘤是继发于全身多发骨软骨瘤病的患者，2例为去分化型软骨肉瘤，7例为I、Ⅱ级软骨肉瘤。本组去分化型软骨肉瘤28例中初次手术诊断为去分化型软骨肉瘤17例，手术后复发转变为去分化型11例。

12例间叶型软骨肉瘤中6例术后接受了化疗，2例局部复发，局部复发率与普通软骨肉瘤无明显区别。28例去分化型软骨肉瘤患者术后10例接受了化疗，7例局部复发(25%)，4例发生肺转移。23例病灶内手术的软骨肉瘤中15例(65.2%)出现局部复发；而例边缘性或广泛性切除的病例中18例(12.7%)出现复发。因此，软骨肉瘤术后的局部复发原因可能主要与切除方式相关，而与病理分级相关性较小。

本组资料显示，软骨肉瘤累及骨盆的部位与局部复发率密切相关，21例行单纯I区及8例行单纯Ⅱ区肿瘤切除的患者未见局部复发；行Ⅲ区肿瘤切除的10例患者中局部复发3例(30%)；15例I+Ⅳ区肿瘤切除的患者中局部复发4例(26.7%)，均为骶骨侧复发；病变累及I+Ⅱ区的12例患者中局部复发2例(16.7%)；病变累及I+Ⅱ+Ⅳ区18例的患者中局部复发7例(38.9.3%)，也是均在骶骨侧复发；5例行Ⅱ+Ⅲ+V区肿瘤切除（关节外切除）的患者中1例局部复发；9例行I+Ⅱ+Ⅲ区切除的患者中局部复发3例；Ⅱ+Ⅲ区肿瘤切除的56例患者中，局部复发10例(17.9%)。由以上结果可以看出，骨盆肿瘤累及骶骨是术后局部复发的高危因素，原因是骶骨侧有时不易达到安全的切除边界。病变累及耻、坐骨的软骨肉瘤术后局部复发率也较高，原因可能是为保留髋臼，切缘离肿瘤太近所致。

通过对本组复发病例分析发现，影响复发的因素包括就诊时肿瘤情况（初治或复发病例），病变累及骶髂关节以及外科边界。累及骶骨（Ⅳ区）的软骨肉瘤，肿瘤切除时不易达到安全的边界，术后复发率相对较高。在Kawai等［10］的研究中，骨盆肿瘤不累及骶骨时有86%(12/14)的患者获得满意的外科边界，而肿瘤累及骶骨时仅25%(4/16)的患者获得满意的外科边界。文献报道骨盆肿瘤累及骶髂关节，外科切除边界和不满意率为26%～75%［10-12］。对于高度恶性的去分化型或间叶型软骨肉瘤，术后给予辅助性放、化疗，可能会降低局部复发率及远处转移率，但目前尚没有确切的证据。

二、骨盆软骨肉瘤切除后的功能重建

髂骨翼（I区）软骨肉瘤切除后可采用脊柱椎弓根钉一棒系统内固定，于骶骨及髋臼上缘间行腓骨移植或将切下的髂骨翼残留正常骨回植［12］。本组病例中单纯I区受累的16例中12例行钉一棒系统重建，4例行植骨生物学重建（图4）［13］。髋臼部位软骨肉瘤多为髂骨或耻、坐骨连同髋臼同时受累。

随着诊断技术、新辅助化疗的发展及肿瘤外科切除技术的提高，骨盆肿瘤的外科治疗有了很大的进步。Steel［14］最先报告软骨肉瘤内半骨盆切除术，保留患侧肢体。切除髋臼部肿瘤后，将股骨头旷置，利用周围的瘢痕组织限制股骨头。术后患者可以行走，但跛行明显，下肢有不同程度的短缩。Enneking和Dunham［1］报告切除髋臼周围肿瘤后，将股骨与残留髂骨融合或股骨与残留坐骨融合。20世纪90年代马鞍式假体出现并开始应用于髋臼部肿瘤切除后的髋关节重建［15-16］。异体半骨盆移植重建骨盆缺损，术后并发症较多，切口感染、骨端不愈合率高［17-19］。近年来，许多学者应用人工假体重建髋臼部肿瘤切除后的骨缺损，相对于其他重建方法，能保留较好的髋关节功能［20-22］。

目前可选择的髋臼重建的方法有股骨与残存骨盆的融合、瘤骨壳灭活再植、异体半骨盆移植及人工半骨盆置换等。每种方法均有其优缺点。异体半骨盆移植有愈合后能达到生物固定的效果，但缺点是排异反应引起切口不愈合、感染、骨质吸收、骨不愈合等。瘤骨壳灭活再植有大小、外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果，缺点是术后并发症较高。人工半骨盆置换早期可达到坚强固定，髋关节功能好，但后期可出现骨盆松动、关节脱位等并发症［3，2-25］。

虽然组装式人工半骨盆的稳定性较以往有了改善，但仍存在后期骨盆不稳定的可能。整个骨盆安装完成后外面用骨水泥包裹，使之成为整体［3］(图5)。我中心报告过例人工半骨盆的长期随访结果，未见远期骨盆假体松动的病例［23］。术后8周开始负重，站立时于健侧拄手杖，减少对患侧髋关节的压力，保护再造髋关节。术后假体周围的瘢痕组织有助于维持假体的长期稳定性。不管采用何种重建骨盆的方式，术中均应注意保留髂腰肌及臀大肌，对于维系再造髋关节的稳定至关重要。术后功能的好坏与髋部周围肌肉保留的多少有关。对于同时累及骶髂关节及髋臼的骨盆软骨肉瘤，肿瘤整块切除是需要切除部分骶骨翼，有时甚至要矢状位切除半侧骶骨，手术复杂、技术要求很高。肿瘤切除后功能重建也非常困难，我中心设计了一种新型半骨盆重建假体，将半骨盆假体固定在腰椎上。该假体具备两个调节轴心，术中可以方便调节髋臼外展角及前倾角。

本组累及髋臼的软骨肉瘤病例中5例患者采用马鞍式假体重建，术后3个月开始扶双拐下地行走，半年后可扶单拐行走，但关节功能不佳，明显跛行。其中1例患者术后半年脱位，可扶拐行走，未处理；1例术后切口深部感染经久不愈，1例马鞍关节严重上移，均再次手术取出假体。

本组累及Ⅱ区的病例中5例采用骨盆肿瘤骨灭活再植、人工髋关节假体重建。1例术后切口深部感染经久不愈，再次手术行灭活骨取出、下肢旷置，可扶双拐行走；1例灭活骨接点不愈合，行走时疼痛明显。

总体上讲，以马鞍式假体重建的患者术后并发症多、功能最差；肿瘤骨灭活再植重建次之；组配式人工半骨盆重建的患者术后功能最好，术后并发症最少。

三、切口并发症的预防

骨盆肿瘤切除容易发生切口问题，特别是经过放疗和化疗的病例［22-25］。本组病例中切口并发症发生率为15.8%。由于全髂骨的切除手术剥离广泛，术前放疗更使软组织受到伤害，将瘤骨灭活再植或人工半骨盆重建后，软组织没有弹性，缝合张力大；也可由于放疗后软组织血运差，适应异物、吸收反应物的能力减低，术后髂骨翼切口边缘容易出现坏死；另外，由于手术切口大，局部渗血、渗液多，如果引流不畅，局部积血产生血肿，极易造成感染，移植物外露，甚至被迫取出，术后须经长时间换药才能愈合，是人工半骨盆置换手术失败的主要原因。

髂骨肿瘤的切除更应注意无创操作，尽可能多地保留皮瓣和肌肉的血运。术后切口中放置较粗的引流管，并保持引流通畅，这对预防切口感染至关重要，本组病例术后的拔管指征为连续2d引流量50ml/d。术后残腔管理对于降低感染率十分重要。术中缝合切口时，皮瓣一定不能张力太大，术中应尽量保留臀中肌及臀大肌。对化疗、放疗敏感的肿瘤术前应以化疗为主，放疗在术后进行为宜。

四、本研究的局限性

本研究为回顾性非对照研究，在进行相关因素分析时无法避免地存在组间偏倚。对于术后功能方面评价，虽然有骨性缺损的数据，但对于软组织缺损情况，因缺少数据无法进行相关分析，因为肌肉动力系统的缺损情况直接影响患者的术后功能，本研究无法通过对照进行不同重建方法术后功能的比较，这些方面尚需进一步研究和探讨。

参考文献(略)

（收稿日期：2-09-24）

（本文编辑：马宏庆）

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