专家访谈韩小弟教授胶质母细胞瘤诊疗探

胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤，其治疗难度大，患者预后不理想，平均生存期只有14个月。近年来，医学界对于胶质母细胞瘤诊疗的研究进展如何？出现了哪些新的治疗手段？带着这些问题，《神经时讯》医院神经外科韩小弟教授，请他介绍一下胶质母细胞瘤的最新治疗策略，包括标准治疗、靶向治疗、免疫治疗以及患者的个体化治疗。

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标准治疗

胶质母细胞瘤的病程进展非常快，目前的标准治疗是手术之后进行同步放化疗。术后2周开始进行每天2Gy（总剂量60Gy）的放疗并口服替莫唑胺75mg/m2，同步放化疗一个月后停一个月。若经复查后患者病情平稳，无其他不良反应，则继续口服替莫唑胺维持治疗。基因检测存在MGMT启动子区甲基化的患者对化疗药物比较敏感，维持治疗6个疗程即可。若患者MGMT启动子区没有甲基化，停药可能导致肿瘤复发，可维持治疗12个疗程。每个疗程28天，前5天口服替莫唑胺~mg/m2，后23天停药。

年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，肿瘤电场治疗联合标准治疗方案用于治疗新诊断的胶质母细胞瘤。患者放化疗结束后1个月开始维持治疗，并同步电场治疗。韩小弟教授介绍，电场治疗需将电极贴在头皮每天佩戴18个小时以上，不良反应小，相对安全，可将患者的平均生存期由14个月延长到20个月，对于胶质母细胞瘤患者来说，不失为一个好的治疗方法。

韩小弟教授与德国海德堡大学联合进行了全球多中心术中放射治疗胶质母细胞瘤的研究，目前初期研究结果已发表。韩小弟教授介绍，术中放疗是使用低能X射线在手术中进行近距离放疗，可使患者生存期由原来的14个月延长到19个月，其疗效值得肯定，而且与电场治疗相比花费较少。

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靶向治疗

目前唯一被批准的靶向药物是贝伐珠单抗，于9年被美国FDA批准用于复发胶质母细胞瘤的治疗。韩小弟教授介绍说：“我们现在临床上最常用的是针对放疗后患者的不良反应，如放射水肿、放射性坏死等，其效果很好、立竿见影。放射性水肿患者头痛严重，颅内压很高，大量激素治疗效果并不好，但使用贝伐珠单抗治疗，可能用一次头痛就好了，因此这是一个很好的适应证。今年中国可能会批准该药作为胶质母细胞瘤的适应证，同时会考虑将其纳入医保，这样的话治疗费用相对也较低。”

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免疫治疗

美国每年都会进行免疫治疗相关的临床研究，但目前的临床试验结果显示，使用PD-1等免疫抑制剂治疗的患者，其总生存期并没有超过使用贝伐珠单抗治疗的患者，因此PD-1并没有被推荐。欧洲一项单中心试验将免疫抑制剂PD-1在术前应用2~3个周期后再行手术切除，患者的生存期增加了1倍。韩小弟教授认为，“这是个很有趣的试验，如果改变用药程序，在术前用药可能效果更好。”

韩小弟教授介绍，另外一种免疫抑制剂是CAR-T，但CAR-T治疗容易出现细胞因子风暴，风险较大。早期临床试验多针对肿瘤较小的患者，一般为2~3cm的肿瘤。新英格兰医学杂志曾报道1例CAR-T细胞治疗有效的多灶性胶质母细胞瘤复发患者。在此病例中，研究人员将CAR-T细胞直接注射到肿瘤部位（切除了肿瘤的腔里），和/或通过在心室系统中注射来进行脑部的局部施用治疗，避免了全身的细胞因子风暴，取得了一定的疗效。在此期间，患者停止使用全身性糖皮质激素，恢复了正常生活，生活质量得到显著改善。虽然患者在后来又长出了新的肿瘤，但是这样的缓解效果持续了7.5个月。

美国杜克大学医学中心神经外科的一项研究，采用基因编组技术开发靶向胶质细胞瘤的脊髓灰质炎病毒，治疗幕上复发胶质母细胞瘤。被改装后的脊髓灰质炎病毒对胶质瘤具有特异的亲和性，对神经系统没有反应。此方法在初步临床试验中显示出良好的疗效，期待Ⅲ期临床的最后结果。

目前被报道受试者阳性率最高、生存期最长的一项免疫治疗研究由加州大学洛杉矶分校（UCLA）进行。该研究是定制化疫苗在被诊断的致命脑癌患者中进行的最大规模的临床试验，Ⅲ期研究结果表明：个性化的胶质母细胞瘤疫苗可能会延长某些患者的长期生存期。这种名为DCVax-L的疫苗是通过患者自身的DC细胞来帮助激活免疫系统，从而对抗癌症的。DCVax-L疫苗的独特之处在于它不是针对单一抗原，这种治疗方法实际上是采用患者自己的肿瘤标本来制造疫苗，是一种针对个体患者和其肿瘤定制的个性化免疫疗法。与预期相比，胶质母细胞瘤患者的生存期显著延长。韩小弟教授认为：“在免疫治疗中，这是我们报以最大希望的一种方法。”

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个体化治疗

韩小弟教授指出，某种治疗方法并不是对所有的患者都适用，而要根据患者的肿瘤类型来制定个体化的治疗方案。胶质母细胞瘤分为4个亚型：前神经元型、间质型、神经元型、经典型。对于前神经元型胶质母细胞瘤，放疗、贝伐珠单抗对其效果较好；对于间质型胶质母细胞瘤，免疫治疗能够获得很好的效果。

此外，对于肿瘤的手术切除，并不是切得越多越好。韩小弟教授认为，要在分子生物学和基因检测的基础上进行手术。“目前我们可以用磁共振波谱，在术前或术中对肿瘤进行基因分型，根据基因类型选择合适的切除范围。例如，有的肿瘤离功能区比较近，如果是那种切多切少疗效相同的类型，那就尽量少切一点，这样可以提高患者的术后生活质量。如果肿瘤属于切除得多疗效才好的类型，那就尽量把手术做得完美一点，多花点功夫，尽可能把肿瘤切干净。”

韩小弟

医院神经外科主任医师。医院副院长、首席专家、神经外科主任。

医院神经外科工作十余年，负责胶质瘤综合治疗及进口药物临床研究工作，参与北京市许多重大课题的研究和神经外科教材和书籍的编写和翻译工作。

澳大利亚墨尔本Alfred医院神经外科、澳大利亚国家创伤研究所、美国堪萨斯州Wichita州立大学和纽约州罗切斯特大学医学中心神经外科访问学者。

主要从事神经外科各类疾病的外科治疗和综合治疗，尤其是以脑肿瘤的手术、术中放化疗和术后的综合靶向治疗和化疗为主，在国内较早提出“胶质瘤术后综合治疗”观点。

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