螺内酯治愈单侧原发性醛固酮增多症一例报道

作者：TakashiYoneda,MasashiDemura,HiroyukiTakata,MitsuhiroKometani,ShigehiroKarashima,MasakazuYamagishi,andYoshiyuTakeda

单位：DivisionofEndocrinologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,GraduateSchoolofMedicalScience,KanazawaUniversity,Kanazawa,Ishikawa-,Japan

前言

原发性醛固酮增多症（以下简称原醛症）是引起继发性高血压的主要原因之一，占全部高血压的5～10％。大多数的原醛症都可分为以下两种病因：醛固酮瘤（APA）或特发性醛固酮增多症。通常醛固酮瘤建议腹腔镜肾上腺切除术。盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯（SP）或依普利酮等药物治疗则建议用于特发性醛固酮增多症，或醛固酮瘤无法或不愿接受手术治疗的患者。坎利酸钾或螺内酯治疗可自发缓解特发性醛固酮增多症，但是尚无关于盐皮质激素受体拮抗剂自发缓解单侧原醛症的报道。本案例报道一例长期使用螺内酯治疗后自发缓解且心脏肥厚改善的单侧原醛症患者。

病例报道

一名41岁的日本男子在年以高血压、心肌肥厚、低血钾（3.1mmol/L）病史5年入院，曾予硝苯地平缓释片（40mg/d）和补钾治疗(32mEq/d)。以低血钾和肌肉无力医院门诊。使用硝苯地平时血压为/74mmHg。实验室指标提示低血钾（3.0mmol/L）和代谢性碱中毒（pH7.；HCO3-31.4mmol/L；碱剩余6.1mmol/L）。卧位血浆肾素活性（PRA）为0.6ng/ml·h，血浆醛固酮浓度（PAC）为pg/ml，醛固酮/肾素比（ARR）。血浆ACTH（26pg/ml）和皮质醇（11μg/dl）水平在正常范围内，并且1mg地塞米松抑制试验血清皮质醇水平下降至0.7μg/dl。血浆及尿儿茶酚胺水平正常。通过速尿激发试验、立位体位试验及卡托普利试验诊断原发性醛固酮增多症。速尿和体位试验后PRA仍然持续被抑制(0.9ng/ml·h)。卡托普利试验后PRA为0.8ng/ml·h，PAC为pg/ml，ARR为。腹部CT显示左侧肾上腺一个5毫米的结节（图1）。AVS证实左侧肾上腺醛固酮的分泌增多（见表1）。心电图显示QRS高电压及T波增宽。年超声心动图显示出严重的心肌肥厚[左心室质量指数（LVMI），g/m2]。该病人诊断单侧PA合并严重心肌肥厚，但是当时患者不愿意接受肾上腺切除术。他的临床过程如图2所示，应用螺内酯和依那普利后血压降低、PAC和血清钾水平正常化。图1.腹部CT扫描显示5毫米左侧肾上腺肿瘤（白色箭头）。

表1年的AVS显示醛固酮分泌增多，而年的AVS没有显示醛固酮过多分泌。

在此后的5年里，患者螺内酯的每日用量从75mg减至50mg。在年，尽管暂停所有降压药，但患者的血压和血清钾水平仍可维持在正常范围内。所有醛固酮增多症的症状均已消失，并且呋塞米、体位试验和卡托普利试验均为阴性。CT显示左肾上腺结节的大小从年到年没有变化。螺内酯治疗9年明显地改善了患者的心脏肥厚（表2）。左室重量指数（LVMI）由g/m2降至g/m2。年，患者血压和血清钾水平维持在正常范围内，卧位PRA1.5ng/ml·h和PAC为82pg/ml，ARR为55。呋塞米、体位试验、卡托普利试验及盐水负荷试验均阴性。停用螺内酯治疗长达5年后心脏肥大持续得到改善。左心室质量指数虽然相对稳定，但仍有g/m2，所以，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物或盐皮质激素受体拮抗剂等治疗是必要的。虽然后来所测内分泌数据不足以确诊原醛症，但左侧肾上腺仍可能持续小剂量分泌醛固酮，CT仍提示左侧肾上腺小结节，病人要求手术治疗，于是再次进行AVS，但如表1所示无单侧优势分泌，患者未选择控制心肌肥厚药物，年，血压得以维持正常情况下，PRA为1.8ng/ml·h，PAC为92.6pg/ml，LVMI为g/m2（表2）。IVSTd，舒张末期室间隔厚度；PWTd，舒张期后壁厚度；LVDd，左心室舒张期内径；LVM，左室重量指数。

讨论

用坎利酸钾或螺内酯治疗可使特发性醛固酮增多症得到缓解。据报道，螺内酯治疗的缓解率为5.4％。引起特发性醛固酮增多症的因素有很多，例如遗传易感性导致对肾素或血管紧张素Ⅱ的敏感性增加，在球状带中产生醛固酮的刺激因子或异常受体。对于特发性醛固酮增多症的患者，醛固酮的合成受血管紧张素Ⅱ的控制。Armanini等人推测长期用坎利酸钾治疗可以使肾小球对血管紧张素Ⅱ的反应正常化。有几篇报道发现螺内酯或其代谢产物在体外可暂时抑制醛固酮合酶，这可能与PA缓解有关。与特发性醛固酮增多症不同的是，尚未显示醛固酮瘤在盐皮质激素受体拮抗剂治疗期间会自发消退。

该患者经AVS诊断为单侧原醛症，同时CT检查结果提示为醛固酮瘤。在此案例中，予以螺内酯治疗10年，停用该药后抑制持续了5年。因此，长期用螺内酯治疗可能会发生组织学或遗传学改变。Demura等人证实醛固酮合成酶CYP11B2受表观遗传因素影响。螺内酯的长期治疗可能会影响醛固酮合成酶的表观遗传调控。螺内酯不仅是盐皮质激素受体拮抗剂，而且长期使用后可在肾上腺皮质可产生醛固酮的细胞内形成螺内酯包涵体，组织学检查显示细胞内螺内酯包涵体增强但类固醇生成活性减弱。

在接受螺内酯治疗的PA患者中，PAC通常会增加。除此例外，作者现正用盐皮质激素受体拮抗剂治疗例原醛症（醛固酮瘤59例；特发性醛固酮增多症例；分型不确定21例）患者，治疗期间亦伴随着PAC的增加。作者已经确定了4例长期螺内酯治疗后缓解的特发性醛固酮增多症的患者，其醛固酮水平在治疗期间并没有下降（数据尚未发表）。但是，该例患者螺内酯给药后3年PAC下降（图2）。在这种情况下，APA可能会自发缓解。在盐皮质激素受体拮抗剂治疗期间，有必要对PAC进行重新评估以发现可能治愈的病例。在以前的报告中，特发性醛固酮增多症的缓解是经内分泌检查证实的，并在停止治疗数年后报告了正常的心电图数据。然而，没有超声心动图评价心脏参数。该病例的自发缓解不仅被内分泌资料所证实，而且也被AVS所证实。在长期用螺内酯治疗期间和之后也观察到了心肌肥厚的改善。因此，螺内酯治疗醛固酮瘤有效预防了该患者的心血管事件。对于单侧肾上腺病变所致的原醛症推荐腹腔镜肾上腺切除术，而不是用盐皮质激素受体拮抗剂进行的药物治疗，除非患者不能或不愿接受手术。有几篇论文支持上述推荐。有一篇关于药物治疗APA的报告。长期使用螺内酯或阿米洛利治疗可有效降低收缩压和舒张压，但在大多数原醛症患者中需要额外的降压药。此外，在螺内酯治疗期间还报告了许多药物相关的副作用。从长远来看，对于醛固酮瘤患者，肾上腺切除术比终生药物治疗更具成本效益。目前可获得的信息表明，肾上腺切除术和盐皮质激素受体拮抗剂治疗均能有效纠正高血压和低血钾症，并且从长远来看，对预防心血管事件和肾功能恶化同样有益。大多数评估盐皮质激素受体拮抗剂治疗的研究主要为特发性醛固酮增多症的患者。因此，目前尚不清楚单侧肾上腺切除术或盐皮质激素受体拮抗剂治疗对纠正与醛固酮瘤相关的异常是否更有效。此外，还不清楚盐皮质激素受体拮抗剂治疗APA的治愈率。如果经盐皮质激素受体治疗后醛固酮瘤治愈率高，则醛固酮瘤的一线治疗方法可能会改变。这还需要进一步研究。原文略有删减；参考文献（略）文章来源：JClinEndocrinolMetab97:–,

翻译：高洪蛟审校：陈涛

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