原发性肾病综合征的诊断和治疗进展

肾病综合征（NS）是一组以大量蛋白尿（3.5g/d）、低白蛋白血症（30g/L）、水肿和（或）高脂血症为特点的临床综合征。根据病因可分为原发性、继发性、遗传性三类。诊断原发性NS需排除继发性和遗传性NS，如Alport综合征、先天性肾病综合征芬兰型、激素抵抗型NS、遗传性淀粉样变。不同病因、不同年龄NS的病理类型亦不相同，具体见下表：

近十年来，有关NS诊断方面的进展主要是膜性肾病（MN）血清学标志物的进展，即抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体和1型血小板反应蛋白7A结构域（THSD7A）。不同种族和不同年龄的PLA2R抗体检测率不同，一般来说欧美和我们国家PLA2R抗体检测率较高，可达70%以上，日本国家检查率较低，约为50%；儿童PMN的PLA2R检测率为70%。血清和肾脏PLA2R抗体检测可能具有差异性，部分血清PLA2R抗体阴性的患者，肾活检也可显示PLA2R阳性（10%-15%）。PLA2R抗体检测特异性90%，敏感性为70%。可用于监测疾病活动度，评估治疗反应。在肾移植患者中PLA2R抗体滴度增加或抗体阳性可提示复发。

THSD7A仅表达于PLA2R阴性的特发性膜性肾病（IMN）患者肾组织，可作为PLA2R及其血清抗体均阴性IMN患者的补充检查，在IMN患者中阳性率约为2.5%-5%。肾组织THSD7A是诊断THSD7A相关MN的更为敏感的指标，与移植肾MN复发相关，需要注意的是THSD7A相关的MN合并恶性肿瘤的概率高于抗PLA2R抗体相关的MN以及非THSD7A、非PLA2R的IMN。

MN的诊断流程可参考下图，首先检测血清抗PLA2R抗体滴度，寻找继发性膜性肾病的病因，然后再根据结果给予进一步检查和确诊。

除了MN以外，MN的其他病理类型的诊断也取得了一定的进展，如微小病变（MCD）的血管生成素样蛋白4，局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）、心肌营养素样细胞因子1、共刺激分子B7-1（CD80）等。

最新的日本临床实践指南推荐：全身性水肿伴严重肠道水肿患者增加口服剂量或改变给药途径。隔日给药进行激素减量的有效性尚不明确。对于复发性肾病综合征推荐根据患者复发情况调整用药剂量。肾病综合征缓解后激素维持治疗建议设定治疗时期。

MCD初始治疗，推荐口服类固醇降低尿蛋白，防止急性肾功能下降。类固醇耐药或复发者推荐环孢素联合类固醇降低尿蛋白。FSGS初始治疗，推荐类固醇降低尿蛋白，防止肾功能下降。耐药的成人FSGS患者，可添加环孢素（3.5mg/kg/d）联合小剂量类固醇降低尿蛋白。移植后的FSGS也可使用阿贝西普（B7-1抑制剂）治疗。

越来越多的研究开始