骨科手术暴露的解剖学研究手腕和手8

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图5-71将手腕置于尺骨偏斜处，露出整个舟状骨近三分之一处。图5-72舟状骨的血液供应。大多数分支从背侧进入舟状骨。这些分支必须保存以防止其近端碎片坏死。

神经

桡浅神经在暴露时有危险。因为它位于拇长伸肌肌腱的正上方，当肌腱活动时，它非常容易被切断。切开神经可能会产生一个麻烦的神经瘤，以及一个尴尬的（虽然不是妨碍）手背感觉减退的区域。

动脉

舟状骨近端极的血供来自桡动脉腕背支（见图5-72）。在切开关节囊的过程中，这些分支有危险，如有可能，必须予以保存。

手部脓液引流术

手部感染是患者发病的重要来源。它们会造成大量的工作时间损失，并可能造成手部功能的永久性缺陷。直到最近，更及时的医疗护理和抗生素的使用使主要手部感染的发病率大幅下降；然而，吸毒者静脉注射和皮下注射麻醉剂的使用有所增加，给外科领域带来了严重的手部感染。手部感染外科治疗的关键在于：1.准确定位感染部位。根据被感染的特定腔室的解剖结构，每一种特定的感染都有其特有的体征。2.操作时间。手术引流时机的选择对手术治疗的效果至关重要。如果感染切口太早，外科医生可能会切开蜂窝织炎的一个区域，实际上会导致感染扩散。相反，如果脓液留在手上太久，尤其是肌腱周围，它可能会导致周围结构发生不可逆的变化。对于一个特定的外科手术来说，正确的时机是很难确定的。在人体内，脓肿的主要体征是炎症区域内有波动性肿块；然而，由于手部通常只有少量脓液，因此很难找到脓肿。此外，脓经常出现在含有脂肪的组织中。在体温下，脂肪本身是波动的，这使脓肿的物理诊断更加复杂。尽管如此，仍然存在一些检测脓液的指南：1.皮下可见脓液。2.感染时间越长，脓液就越有可能出现。感染持续时间少于24小时不太可能发展成脓液。3.典型的情况是，如果病人因为手部疼痛而晚上无法入睡，很可能已经形成脓液。4.如果手指轻微被动伸直，使手指和手掌疼痛，就有可能感染腱鞘，应探查引流脓液。最后一个指南，腱鞘感染的迹象，是Kanavel所描述的急性化脓性腱鞘炎的四个主要体征之一。其他三项如下：1.腱鞘周围肿胀2.触痛3.患指屈曲畸形尽管有这些指导方针，仍然很难确定手上是否有脓液。如果有疑问，抬起手臂，给病人静脉注射抗生素和温水，并定期复查。如果炎症症状迅速减轻，就避免手术。

最佳操作条件

1.使用全麻或远端神经阻滞。在感染部位注射局部麻醉剂是无效的，实际上可能会在筋膜平面内传播感染。2.使用止血带。手臂不能用绷带抽血，以免机械压迫造成感染扩散。在使用止血带之前，手臂应该抬高3分钟。3.完美的灯光对于所有手部脓液的探索都是至关重要的。必须对所有相关的神经血管束进行鉴定，以确保其保存。手部脓肿的引流不同于身体其他部位的脓肿引流。大胆地切开脓肿腔而不小心接近它将受到谴责。5.切口后所有伤口保持开放。6.术后用背侧夹板或掌侧夹板固定手部功能位置，掌指关节屈曲80度，近端和远端指间关节屈曲10度。在这个位置，掌指关节、近端指间关节和远端指间关节的侧支韧带处于最大长度，在固定期间不会发生挛缩。7.术后抬高手臂。继续静脉注射抗生素，直到炎症症状开始减轻。一旦炎症症状消退，立即动员受影响部位。开始广泛的康复，可能会持续几个月。在下面列出的八个主要感染部位中，前三个最常见：一、甲沟炎二、髓腔（重）三、Web空隙四、腱鞘五、掌深部A、侧隙（鱼际间隙）B、内侧间隙（掌中间隙）六、桡囊七、尺囊八、骨髓炎，脓性关节病下面讨论这些区域的外科手术方法。

甲沟引流术

甲沟炎是甲襞感染。也许最常见的手部感染，最常见的是金黄色葡萄球菌。它发生在各行各业的人身上。1理发师经常受到影响，因为客户的头发可能嵌入角质层和骨甲之间。撕开角质层去除“指甲”可能是这种感染最常见的原因。通常很容易看到脓液扩张角质层的地方。甲沟炎可能发生在两侧，也可能使整个角质层向上。它甚至可以延伸到指甲下面。

病人的位置

将病人仰卧在手术台上，手臂伸入臂板上（见图5-15）。图5-73A-D：指甲底部脓液排出切口（甲沟炎）。

切口

在指甲的两个角上做一个短切口。

间隔平面

这一区域皮肤的神经供应来自彼此相当重叠的皮神经。没有皮肤区域失去神经。

浅表外科解剖

提起指甲底部皮肤切口勾勒出的皮瓣，排出角质层和指甲之间的脓液。如果脓液延伸到指甲下，根据指甲被破坏的情况，切除指甲底部的一角或指甲的一半（见图5-73B，C）。偶尔，与指甲平行的软组织角质层上的切口会释放脓液（见图5-73D）。如果甲床受损，新指甲会出现隆起，这是一种轻微但永久的美容畸形。

如何扩大入路

本地或可扩展措施都不能有效地扩展该方法。远端指腹间隙感染是最常需要手术引流的手部感染。感染通常是由牙髓的穿透性损伤引起的，这种损伤本身可能很小。浅表感染会导致皮肤坏死和早期点状，通常发生在髓掌侧。较深的感染更容易导致下节指骨远端骨髓炎。根据感染的深度，有两种不同的方法可用于排出该部位的脓液：1.如果脓肿是指远端的指腹方向，一般情况下，在掌侧侧侧作一个小切口，斜向进入脓肿腔。中线切口可能会产生疼痛的疤痕。2.如果脓肿很深，可能需要进行下述手术。

病人的位置

将病人放在手术台上，手臂放在扶手板上。

切口

在手指末端指骨的侧面做一个直切口，延伸到靠近指甲的指尖。切口不应延伸到远端指间关节；近端切口可能会损伤指神经，造成疼痛的神经瘤，或者可能会被脓性物质污染关节。图5-74髓腔感染引流切口（重）。必须切开隔膜以确保适当的引流。切口应位于远端指间折痕远端的背侧和远端（图5-74）。它不应该延伸到指甲的远端。避免拇指的尺侧、食指和长手指的桡侧，以避免产生妨碍捏捏的疤痕。

间隔平面

这个切口没有神经间隙平面。皮肤切口位于由背皮神经供应的皮肤和指掌侧神经分支供应的皮肤之间。

浅表外科解剖

末节指骨的髓部含有大量纤维间隔，这些纤维间隔将远节指骨与掌侧皮肤连接起来，形成房室。这种感染很容易侵入其中的几个蝗虫。为了确保所有的感染袋都被排干，在手指末节指骨掌侧横向加深皮肤切口，直到到达手指另一侧的皮肤为止。不要穿透皮肤（见图5-74）。现在，把手术刀刀片带到远端，从骨头上分离纤维间隔的起源。近端，注意不要将剥离物延伸到远侧指间折痕的1cm处；否则，可能会损坏屈肌腱鞘，并导致感染。

神经

如果皮肤切口偏离太近，可能会损伤指神经。疼痛性神经瘤可导致手指感觉过敏。

肌肉和韧带

深肌腱的纤维屈肌鞘可能会被意外切开，如果切口被带到了较近的地方。

特殊点

连接远端指骨和皮肤的纤维间隔使其成为脓腔的理想场所。注意打开所有的房间，以便进行充分的引流。深部脓肿治疗不成功可能导致远端指骨骨髓炎。

如何扩大入路

无论是局部的还是可扩展的，都不能有效地扩展这种方法。

网络空间感染

网间隙感染，包括脓在四个网之一的手掌，是相当常见的。脓肿通常指向背部，因为网背表面的皮肤比手掌表面的皮肤薄。典型的是，手背出现大量水肿，受影响的蹼的两个手指比正常情况下分开得更远（图5-75）。蹼间隙都是通过腰肌的通道进入手掌的；因此，被忽视的蹼间隙感染可以通过向上扩散到手掌而引起更广泛的感染。

病人的位置

病人手臂仰卧放在手术台上。使用全麻或腋下或臂丛阻滞，然后在手臂止血带充气前抬高手臂3分钟（见图5-15）。图5-75网络空间感染。手背通常会出现大量水肿，受影响的两个手指的蹼间隙比正常情况下分散得更远。

切口

两个皮肤切口可能是纵向和横向的。在手掌掌侧皮肤上做一个纵向切口，切口位于受影响的蹼间隙的中间。或者，沿着靠近腹板空间约5mm的轮廓做一个横向切口（图5-76）。

间隔平面

在这种方法中，不存在真正的神经平面。

浅表外科解剖

用钝性解剖仔细加深皮肤切口。指神经和血管位于切口的正下方，如果切口太深而采用横切口，可能会受损。脓肿腔通常位于皮肤的正下方；它可以通过很少的额外剥离进入。

神经

横切皮肤切口时，两指腹神经均易受损伤。如果使用，请确保在手术中使用有效的止血带、适当的照明和精细的仪器。只要小心切开皮肤，神经就不应受损。图5-76在手掌掌侧皮肤上作一个纵向或弯曲的横向切口。蹼间隙的纵向切口避免了对神经血管束的威胁，但愈合过程中的疤痕可能会显著降低蹼间隙两个手指分离的能力。

如何扩大入路

这种方法不能有效地推广。一些外科医生建议在指尖部位进行第二个背部皮肤切口，以改善引流，而不会明显增加手术的发病率。网络空间剖析手指四个手指之间有三个网。这些间隙惊人地长（约2厘米），从皮肤边缘延伸到掌指关节。它们包括手掌浅部和深部横韧带、指神经和血管、骨间肌腱和肌腱。在这些不同的结构之间有松散的、纤维状的脂肪组织，这些组织很容易因感染和脓肿的形成而移位（图5-77；见图5-40）。图5-77网络空间的解剖。神经血管束深至浅横韧带或背侧，掌侧至掌骨深横韧带。腰肌沿掌侧神经血管束走行至深横韧带，而骨间肌则从掌深横韧带背侧穿过。网络空间中的重要结构如下所示：1.手掌浅横韧带（自然韧带）。这条韧带位于手掌皮肤的正下方，支撑着蹼的游离边缘。韧带位于指神经和血管的表面（手掌），并附着在掌腱膜上。2.指神经和指神经。这些结构直接位于手掌浅横韧带的深处，神经位于动脉的掌侧。3.蚓状肌肌腱。这些肌肉来自手掌中央的指深屈肌的四根肌腱。每根腰肌腱在插入近节指骨背侧的伸肌扩张前，沿着掌指关节的桡侧通过。网间隙感染可沿腰肌腱近端扩散并进入手掌（见图5-79）。4.手掌深横韧带。这个强壮的韧带连接掌指关节的掌侧板（掌侧韧带）。距浅横韧带近3～4cm。腰肌腱位于掌侧或掌侧，神经血管束也是如此（见图5-77）。5.骨间肌腱。这些来自掌骨的肌肉插入近节指骨的背部扩张。它们的肌腱从背侧穿过深横韧带，与之相反的是腰部肌腱，后者通过韧带的掌侧（见图5-77）。

拇指蹼间隙的解剖学研究

拇指比任何一个手指都要灵活得多。它的活动性增强反映在其蹼间隙的独特解剖结构上：浅部和深部的横韧带都缺失，网的大部分由两块肌肉填充，即拇内收肌的横头和第一块骨间背侧（见图5-40至5-42）。

拇内收肌

请参阅有关手掌解剖的部分。

第一骨间背侧肌

骨间背侧肌是骨间最大的肌。它起源于第一和第二掌骨的相邻边缘，深入拇内收肌（背侧），插入食指背侧的纤维状伸肌扩张。肌肉块提供了拇指蹼空间的大部分物质；当病人握紧拇指时，轻轻捏一下拇指蹼，很容易发现肌肉萎缩。由于肌肉由尺神经供应（见图5-11），因此捏合也构成了尺神经损伤测试的基础。

动脉

桡动脉的两个分支，桡指桡动脉和拇主动脉，从拇指蹼的两块肌肉之间伸出。食指桡动脉走至食指桡缘，拇主动脉至拇指，在拇指处分为两条指掌动脉。在腹板中心进行的入路可避免损伤任何一条动脉（见图5-42）。

腱鞘感染

屈肌腱滑膜鞘内感染是所有手部感染中最严重的一种。及时手术引流是至关重要的，因为长期感染几乎总是导致腱鞘内纤维化和随后肌腱本身的栓系。鞘部感染是由牙髓感染或穿刺伤口传播引起的，特别是在屈肌皱褶处。诊断是临床诊断的。手指弯曲时会严重肿胀和疼痛。手指最轻微的主动或被动伸展都会产生剧烈疼痛，这是诊断的主要生理症状。由于早期诊断和治疗手指浅表感染，这些感染不像以前那样常见。然而，它们仍然发生，并提供了一个真正的骨科急诊。

病人的位置

将病人仰卧在手术台上，手臂伸入臂板上。止血带是必要的，但手臂不应该因为全身麻醉或近端局部阻滞（臂或腋窝）而失血。良好的照明和良好的仪器将损坏手部重要结构的风险降至最低（见图5-15）。标志和切口标志掌侧远侧折痕大致标志着掌指关节的掌侧部位和屈肌腱纤维鞘的近端边缘。远端指间皱褶是远端指间关节的表面标记，位于屈肌纤维鞘远端的近端。

切口

在手掌远端折痕的近端和感染的屈肌腱上做一个小的横向切口。切口长度应为1.5至2.0cm（图5-78）。如果鞘内有混浊的液体，通常需要第二个切口。在中间指骨的远端，在连接近端和远端指间折痕背端的线上进行中外侧切口（见图5-78A）。图5-78屈肌指鞘感染切口。在受感染的屈肌肌腱上方，在手掌远端折痕的近端做一个小的横向切口。A：第二个切口可能是必要的，这应该在中指骨远端的中外侧位置进行。B：分离掌腱膜纵向运行的纤维。C：切开A1滑轮，露出下滑膜鞘，然后打开滑膜鞘。

间隔平面

在这种方法中不存在内部平面。中外侧入路大致在指神经供应的皮肤和背部皮神经供应的皮肤之间的分界线。

浅表外科解剖

用钝性剥离法分离掌腱膜纵向运行的纤维，打开一个闭合的止血器，这样就可以与手掌的主要神经血管束平行而不是交叉进行（见图5-78B）。深入到屈肌纤维鞘的近端。在这一水平，近端（A1）滑轮可见。纵向切开滑轮，露出浑浊的液体，或者更罕见的是弗兰克脓液（见图5-78C）。如果发现混浊的液体，进行第二个皮肤切口并加深，向下延伸到指神经和血管的背部。在中指骨远端切开纤维性屈肌鞘。如果需要的话，第二个切口允许进行通透性灌洗（见图5-78A）。

神经和血管

两个切口的指神经和血管都有危险。如果手指皮肤切口离掌侧太远，可能会威胁到神经血管束。只要皮肤切口保持在近端和远端指间折痕的背侧，束是安全的（见图5-78和屈肌鞘的中外侧入路，第页）。因为皮肤掌侧切口与神经血管束成直角交叉，而且这些神经血管束正好位于掌腱膜的深处，过度切开皮肤可能会损坏这些神经血管束。在纤维线上用钝性剥离法分离掌腱膜的纤维，避免了对神经的损伤。

如何扩大入路

这种方法不能有效地扩大。桡骨或尺骨囊感染需要单独切开。

掌深间隙感染

手掌深部感染非常严重，常常导致手功能减退。感染部位通常位于屈肌肌腱和腰肌的深处，而在掌骨及其肌肉、拇内收肌和骨间的浅部。手掌的中央室被一个筋膜隔膜分隔开，筋膜隔膜来自于中指屈肌肌腱周围的筋膜，并附着在第三掌骨上。隔外侧的区域有时称为大鱼际间隙，内侧的区域称为手掌中间隙。在本文中，使用术语“侧间隙”和“内侧间隙”，因为“鱼际间隙”一词可能会引起混淆，因为这个区域与鱼际隆起鱼际肌占据的空间无关（图5-79；见图5-41）。内侧间隙感染会导致局部疼痛、触痛和手掌肿胀。中指和无名指失去了主动活动的能力，被动地移动它们会产生剧烈的疼痛。手肿得很厉害，像一只充气的橡胶手套。外侧间隙感染会产生与内侧间隙感染相似的症状和体征，但食指和拇指是失去活动能力的手指。手掌深部感染是手外科手术中最罕见的。然而，这些深部感染现在越来越频繁，主要是因为吸毒成瘾的增加。与其他手部感染相比，它们更能引起高烧引起的全身性疾病。图5-79手掌中央隔室内，一个潜在的深空存在于屈肌肌腱的下表面和骨间和拇内收肌的上表面之间。这个掌深间隙被中指屈肌肌腱周围的结缔组织形成的斜隔膜分为掌中内侧间隙和大鱼际外侧间隙，并延伸至中掌骨掌面。涉及网间隙的感染可能沿着腰肌进入这两个潜在的空间。

切口

在手掌上做一个弯曲的横向切口，靠近手掌远端的折痕，在肿胀处。切口的长度应根据待引流脓肿的大小而定（图5-80）。

间隔平面

在这种方法中不存在内部平面。

浅表外科解剖

小心地切开皮肤；皮肤切口的线穿过指神经的路径。通过钝性解剖在伤口远端切开掌筋膜，并确定长屈肌腱至无名指。通过对肌腱的桡侧缘进行钝性剥离进入手掌内侧间隙（图5-81至5-83）。

神经

小指和无名指的指神经直接在手掌腱膜下穿过皮肤切口。手掌腱膜的任何部分都不应横切，直到这些神经被完全切除（见图5-82）。图5-80内侧间隙（掌心间隙）引流切口。

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