超声成像在腘窝的应用

超声成像早期主要用于评价不同类型的腘窝囊肿。超声成像可以轻易地将囊实性病变鉴别开来。而且腘窝囊肿和腘动脉瘤是腘窝最常见的肿物，超声成像常用来诊断这类疾病。

腘窝囊肿（Baker囊肿）起源自膝关节，是关节内异常引起渗出致关节膨胀所致，位于膝关节与腓肠肌半膜肌滑囊之间并与之连通。腓肠肌半膜肌滑囊位于腓肠肌内侧头与半膜肌侧方之间。大约50%的正常人膝关节与腓肠肌半膜肌滑囊相互连通。该滑囊内面被滑膜覆盖并与关节腔内滑膜相延续。

关节渗出是多种膝关节异常的反应。渗出液是腘窝囊肿囊液的来源，通常与风湿性关节炎滑膜增生或外伤性修复有关。腘窝囊肿也常继发于骨关节病、痛风、Reiter综合症、色素绒毛结节性滑膜炎及骨软骨炎。事实上，腘窝囊肿可以是任何导致膝关节内压力增高的关节异常的并发症。

关节造影是最初的诊断腘窝囊肿的影像技术。关节造影诊断腘窝囊肿的准确率文献报道范围在7%~42%之间。在许多病例中有活瓣限制导致造影剂只能单向流动，这种情况下腘窝囊肿就无法显像。而且，膝关节的屈曲会压迫髌上囊，使其囊液进入腓肠肌半膜肌滑囊，这种情况下造影剂进入膨胀的滑囊会被误诊为腘窝囊肿。由于滑囊膨胀多无症状，因此所有的关节造影提示的腘窝囊肿均应经超声检查证实。膝关节与腓肠肌半膜肌滑囊间缺乏解剖连续性，这妨碍了关节造影准确显示囊肿的数目。而且分隔、粘连及分叶会导致造影剂无法完全充填整个囊腔。

腘窝囊肿的超声表现变化多样，这主要取决于囊肿的大小、位置及囊壁内膜的完整性。单纯性的腘窝囊肿的典型表现为位于腓肠肌中间头与半膜肌之间的局灶性的极低回声的囊性包块，壁光滑。伴有无回声凸起或颈部与膝关节相连是重要的特异性诊断指标。囊肿内部常常伴有多少不等的分隔、沉渣或血管增生等等。彩色多普勒超声有助于囊肿与腘动脉瘤的鉴别诊断，腘动脉瘤在腘窝的位置相对更居中一些。超声成像能够分辨小于1cm的囊肿。不完全的乳化、凝血块和沉渣造成的充盈缺损以及空气和造影剂造成的囊肿膨胀等会使超声显示的囊肿大小可能与关节造影所见不同。

囊肿破裂或囊内出血的声像图与深静脉血栓性静脉炎的声像图十分相像。囊肿压迫深静脉也会与血栓性静脉炎一样造成相似的临床症状体征。腘窝囊肿与深静脉血栓性静脉炎二者的鉴别诊断特别重要，因为后者需要抗凝治疗且有风险。超声成像对囊肿破裂或囊内出血这些临床状态的识别有帮助。囊肿下部分边缘不再锐利（图1）及表浅部位积液伴周围水肿是囊肿破裂的常见表现。腓肠肌内侧头也可发生水肿，积液可以沿软组织平面向头侧或尾侧扩展；较小囊肿或称“子囊”的出现，可能是囊肿破裂的证据。不过，超声成像可能无法显示那些因破裂已经完全塌陷的囊肿。

图1滑膜（腘窝）囊肿破裂。于膝关节后方纵断扫查显示腘窝囊肿（黑直箭）伴有内部分隔（箭头）和下缘不规则的尾部（弯箭），后者提示囊肿最近有破裂

超声成像对识别经膝关节囊后壁薄弱处滑膜疝形成有帮助，滑膜疝可能发生于膝关节腔与腓肠肌半膜肌滑囊间缺乏解剖连接的个体，当发生破裂时，积液形成同时周围有形成假包膜。这些积液通常都位于腓肠肌和比目鱼肌之间。

并非所有的腘窝部位的肿胀都是由腘窝囊肿造成，超声成像还可以用来除外腘动脉瘤、软组织肿瘤或脓肿等。腘动脉瘤是外周动脉动脉瘤最常见的一种。动脉粥样硬化是做常见的主要发病原因，相当多的病人同时伴有心血管疾病，包括腹主动脉瘤。尽管常常只有一侧有明显的临床表现，还是有达59%的病例为双侧发病。腘动脉瘤常并发血栓栓塞相关并发症，包括血栓形成，静脉阻塞，溃疡和坏疽，以及外周栓塞。流行病学研究表明，3%的肢体功能丧失源于未经治疗的腘动脉瘤。高达15%的病例并发腘静脉血栓形成，并因此有发生肺栓塞的危险。

利用超声成像诊断腘动脉瘤相对明确，且能够明确包块与近远端血管的延续关系。腘动脉瘤过度扭曲时确定其与血管的延续关系也可能会有困难。利用彩色和脉冲多普勒可以识别血管结构从而大大提高诊断本病的能力，而传统的诊断手段——血管造影——在诊断腘动瘤过程中并非必需此外，超声成像还能克服血管造影的几个不足之处。许多腘动脉瘤患者有弥漫性血管疾病，从而使远端血流灌注减少而使腘动脉瘤在造影后无法显影。瘤腔内血栓形成，利用超声成像极易诊断，而血管造影则显象不佳，因为只有有血流通过的空腔内才能够显影。一些临床医师认为血栓是手术指征之一临床诊断则不常明确，例如因瘤腔内伴有血栓造成搏动消失时。

由于腘动脉瘤未经治疗的话并发症的发生率较高，因此对绝大多数患者来说需要选择外科手术治疗。因此选择一种高灵敏度无创的影像检查手段是必需的，一些研究者认为，超声成像比临床表现及血管造影有较高的诊断准确率。对一组正常人对照组的腘动脉径线的测量表明，超声成像因为没有放大扭曲而测值精确。除了检测动脉瘤及瘤腔内的血栓外，超声成像还可以很便利地用以检查对侧亚临床状态的动脉瘤。

风湿性关节炎患者伴有疼痛或无症状腘窝肿胀，超声成像可以作为主要的影像学检查手段。因为这些病人的膝关节的结构完整性消失，关节造影的风险与不足以及关节造影与磁共振成像的昂贵成本都应该避免。而且，超声成像还是这样一种独特的技术手段，它可以非侵入性地系列观测研究病变在治疗过程中的变化和反应。腘窝囊肿最好采用前滑膜切除术治疗，因为仅仅去处囊肿后常会复发或窦道形成。采用放射性同位素行滑膜消融治疗也是值得推荐的治疗方法，在骨出现放射学影像变化之前，超声成像用以评价滑膜增厚程度非常有效。

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