膝关节结核

膝关节结核

撰写：刘翊宁

封面来源于网友：爱美食的小白兔

定义

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所谓的膝关节结核是膝关节里边受到结核这种特异性细菌感染所导致，这种感染往往是由于结核杆菌通过其他部位，比如常见的是肺结核经过血液循环播散过来形成膝关节感染。

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流行病学

膝关节结核与其他骨关节结核一样，是一种继发性病变，大多数由肺结核转移而来，位居全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。膝关节结核以10岁以下儿童多发，性别上无明显差别，儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，常常引起患肢的生长发育畸形。

临床表现

膝关节结核的患者大多是儿童以及青壮年，而且大多都是以单关节发病，患者一般有结核病史或者结核病的接触史，主要分为单纯的滑膜结核、单纯的骨结核、全关节结核。

1、单纯的滑膜结核，程度比较轻微，以隐痛为特点，检查的时候，压疼范围比较广，关节肿胀范围也比较大，一般没有红肿热疼的这些炎性表现，因此，它又称为白肿，不像一般的炎症，有红肿热疼的表现，再一个就是膝关节活动受限，有轻微的跛行，病程时间长，可有明显的脓肿形成，有时候会冲破皮肤，形成窦道，大腿肌肉萎缩比较明显，但是关节畸形不会明显。

2、单纯的骨结核一般疼痛也比较轻，但是病变的局部压痛比较明显，而且压痛点也比较局限，肿胀常常局限在病变的一侧，膝关节功能受限也比较轻，但是病程时间长的话，病变部位会破溃，形成窦道，形成窦道的病例相对少见，大腿肌肉的萎缩比较轻微，关节畸形不是很明显。

3、全关节结核，一般是由单纯滑膜结核和单纯的骨结核发展而来的，病程比较长，症状比较重，膝关节疼痛也比较剧烈，肿胀比较明显而且广泛，浮髌试验是阳性，儿童，特别是小孩子，夜啼比较明显，膝关节局部周围均可触及波动的脓肿，破溃后可以形成慢性的窦道，经久不愈，膝关节功能明显受限，常常不能行走，肌肉萎缩比较明显，甚至出现保护性的痉挛，有时候会造成膝关节病理性的半脱位，治愈后往往会留下膝关节内外翻畸形、半脱位以及关节畸形，尤其强直性关节畸形。以上三种类型疾病全程均伴有低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振等等全身症状

诊断

诊断膝关节结核主要是依据患者的病史、临床症状以及实验室检查、病理学检查、X线检查。患者通常存在肺结核病史，膝关节部位会出现疼痛、压痛、肿胀等症状，部分患者还会出现跛行。在进行血液学检查时能够发现患者存在轻度的贫血。进行细菌学检查时，能够确认患者体内存在结核杆菌。进行病理学检查时，能够发现典型的结核性肉芽肿。通过X线检查能够发现局部会出现骨质疏松以及少量的骨质被破坏。在进行完以上检查后，还要与脊柱肿瘤、骨折等疾病进行鉴别诊断，通过综合分析可确诊为膝关节结核。

发病机制

膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，而结核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝关节的滑膜结核的发病率最多，其次是单纯的骨结核及全关节结核。

骨结核多发生在股骨下端骨骺或干骺部及胫骨上端的内外两髁，分为中心型和边缘型两种。中心型病变常易产生死骨，死骨吸收后形成空洞，边缘型病变好发于干骺部，死骨较少见。单纯骨结核穿破软骨进入关节累及滑膜，则变为全关节结核。位于关节附近的边缘型病变更易侵入关节内，造成全关节结核。腓骨头结核及胫骨结节结核均较少见。髌骨结核也少见，也分中心型和边缘型两种，一般髌骨结核容易穿破关节面，造成全关节结核。

膝关节滑膜结核初始为炎症表现，滑膜充血、水肿、浆液性渗出，以后渐混浊。晚期滑膜组织增生肥厚，可分为局限性和弥漫性两种，临床上前者极少见，单纯滑膜结核病变进一步发展，可累及软骨和软骨下骨板组织，这时软骨和软骨下骨板的破坏尚只限于边缘，大部分关节面的软骨保持完整，此时为早期全关节结核，若此时病变得到控制并停止发展，则能保存部分关节功能。晚期全关节结核的破坏不仅限于边缘的软骨和软骨下骨质的破坏，而大部分关节面软骨和骨质破坏继续增加，半月板和前十字韧带也将受累，后十字韧带因在滑膜外而有时幸免。

由于软骨及骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带松弛，在腘绳肌和髂胫束的牵拉作用下，胫骨可向后外侧脱位，当胫骨结节或胫骨上端骺板前部破坏时，可致膝反张出现，但较少见。如若儿童期股骨和胫骨上端的骨骺板破坏，可导致患肢的生长发育障碍，造成肢体短缩或过长。膝关节结核如果早期得不到控制，到了后期容易发生冷脓肿破溃，更可招致继发的混合感染使窦道经久不愈，造成大量瘢痕和纤维化，膝关节形成纤维性或骨性强直，此时关节常并有屈曲及内外翻畸形，特别是胫骨的外展屈外旋半脱位。

治疗

膝关节结核的治疗主要为两部分，全身治疗和局部治疗。局部治疗又分非手术治疗和手术治疗，全身和局部治疗的密切配合；非手术和手术治疗的正确选择可使膝关节结核的治愈率大大提高。

1.全身治疗

(1)支持疗法：为增强病人全身抵抗力，改善营养不良，可增加高蛋白，高维生素饮食，少量多次输新鲜血以纠正贫血另外要注意全身的休息及局部的酌情制动。

(2)全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，可使较小的剂量既达到有效的血浓度，并且毒性低不良反应少。一般常用的抗结核药物如下：

①异烟肼：成人0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时应不少于6个月，最长可达2年此药为抗结核首选药，效果好毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用VitB6以减少毒性反应。

②链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是第8脑神经损害特别是儿童要注意用药期间的听力变化此药为抗结核首选用药

③对氨水杨酸钠：成人每天6～12g，分3次口服，3个月一个疗程，可连续使用1～3疗程此药抑菌作用较强与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代趋势。

④利福平：成人每天顿服～mg,一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。

⑤乙胺丁醇：成人每天mg/kg顿服8周后改为每天15mg/kg维持量。可有胃肠道不适和引起球后视神经炎。

⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。

上述抗结核药物中，异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作为代替链霉素来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效因此在同时应用2～3种药甚至2～4种药联用的同时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。

2.局部治疗

(1)局部制动：膝关节结核通过牵引或石膏制动可达到休息和防止畸形的发生，此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核。而后期的滑膜结核、骨结核及全关节结核，则主张在抗结核药的支持下行手术治疗。

(2)关节穿刺：在髌上囊内或外侧，也可在髌股关节间隙处穿刺，抽出结核性渗液，注入无菌生理盐水，反复几次，待抽出的生理盐水清亮后，再注入异烟肼mg(儿童l00mg)，每周1～2次3个月为一疗程。链霉素也可行关节内注射每次1g，每周l～2次，3个月为一疗程。但因此药对关节刺激性大，一般少用。如若用时，可加入l%普鲁卡因4mL共同注入关节腔内。异烟肼和链霉素亦可合用每次异烟肼～mg，链霉素O.5～1g，每周1～2次。

3.手术治疗

目的是清除病灶，矫正畸形，尽量保存关节功能。术前均应进行不少于2周的抗结核治疗。术后还应进行抗结核治疗。

(1)膝关节滑膜次全切除术：此手术过去是滑膜全切除术，但因术中滑膜切除干净彻底则需切断侧副韧带及前后交叉韧带，因而术后韧带重新吻合，关节功能出现明显障碍。关节粘连，关节不稳定等。目前，通过临床实践，仅行滑膜次全切除，而髁间窝后关节囊区的滑膜则通过刮匙搔刮来最大限度地清除，同时术后行关节腔内药物灌注，再配合关节伸屈功能的锻炼，获得了良好的效果。关节功能一般均能保持正常或接近正常，本手术适用于单纯滑膜结核患者非手术治疗无效者或晚期滑膜结核滑膜肥厚的病例。

15岁以下儿童早期全关节结核适用此手术。术后病人膝关节内即刻注入异烟肼mg，用大棉垫加压包紧，以起到止血、制动、止痛的目的。术后第二天病人可开始主动股四头肌收缩练习，有条件的术后24～28h内即可把患膝关节置于CPM(连续被动运动continuouspassivemotion)机上进行膝关节伸屈的被动功能练习。膝关节被动伸屈的速度和角度应从慢到快、由小到大。一般1周内膝关节被动屈曲应达到90°。在行关节功能练习时，加压包扎的大棉垫可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，术后3～6天再视具体情况拆除。术后关节有积液或积血时，均应及时抽出，同时每周1～2次关节腔内注射异烟肼mg或链霉素1g。术后全身用药时间应不少于6～12个月，局部用药时间2～3个月。术后1个月扶双拐下床活动。

(2)关节融合术：当膝关节结核的骨或关节的病变严重，用其他方法不能止痛和稳定关节时，则需行膝关节加压融合术。此手术为目前临床上治疗晚期全膝关节结核的最常用最有效的方法。

①手术适应证：

A.晚期全膝关节结核，结核病变已愈，但遗留严重关节屈曲畸形者。

B.晚期全膝关节结核，病变尚在进行中，局部仍有脓肿，窦道和混合感染，已不存在抢救关节功能的问题。

C.15岁以上的晚期全膝关节结核8～15岁儿童病人如需手术时，应避免损伤骨骺板，以免影响患肢骨的生长发育，造成肢体短缩。8岁以下儿童因软骨成分多，不宜做关节融合手术。

②术前准备：

A.全身支持疗法，加强营养，提高身体抵抗力。输新鲜血纠正贫血。补充电解质，使电解质失衡等得以改善。

B.术前最少要有两周的系统抗结核治疗，以保证和减少因手术打击而使结核扩散的可能性。

C.如结核病灶合并混合感染存在时，应在细菌培养和药敏试验的帮助下，术前3天选用敏感抗生素加以控制。术后仍需继续用。

③手术操作方法：

硬膜外麻醉，常规气囊止血带。选膝关节正中纵行直切口(亦可取横切口或“U”型切口)。从髌上囊至胫骨结节内侧。少许游离两侧皮肤，于股四头肌腱内侧，绕髌骨内缘纵行切开关节，先切除髌骨使关节显露更充分屈曲膝关节至90°位，切除前后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧半月板和髌下脂肪垫。此时膝关节病灶全部暴露出来，在膝关节屈曲40°～90°的不同位置上尽量彻底干净地切除全部滑膜组织，特别是后关节囊区要清理干净不能遗留。如清理后关节囊区有困难，则可在截骨后再清理一次。

至此，用板锯或电锯(最好不用电锯，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除胫骨上端，因此时股骨下端显露最好，待切除后再游离胫骨上端后缘就比较容易了。为保持患肢长度，骨质尽量少切。一般股骨关节面切除厚度约为2～3cm，原则上要切到髁间窝以上，才能形成完整的骨创面，以利融合胫骨切取厚度为1～2cm。

总的原则是要尽量少切骨质但又不应遗留很多病变组织，在切骨前可先参考X线片，了解骨破坏的多少及位置，计划出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前缘和内侧要稍少切一点，以保证膝关节融合在生理外翻5°和屈曲膝关节°的功能位，胫骨切骨平面应与胫骨纵轴垂直。切骨全部完成后应仔细检查切骨面有否残留的病灶，要用刮匙彻底刮除病灶中的干酪样物质，刮除清理后遗留过大的空洞可用髌骨的正常松质骨填塞。另外，不要忘了检查后关节囊、腘窝及胫骨外后方有否残存病变组织，如有腘窝部脓肿亦应一并清除，病灶清理完毕后用生理盐水冲洗。

选两枚直径3.5～4.0mm的骨圆针用于加压固定，过细的骨圆针达不到所需的30～40公斤的加压力量。先用一枚骨圆针在股骨内收肌结节上一横指区，不行皮肤切口直接刺入皮肤，为避免损伤腓总神经，进针应由内向外钻入并通过股骨中心部。骨圆针要与股骨长轴垂直。胫骨穿针一般选在切骨面下3～5cm处，在腓骨小头前方及下方一横指区由外向内进针，此进针方向可减少或避免因进针不准确而伤及胫前神经，血管或碰到腓骨上。胫骨穿针切忌过低或偏后，因易损伤胫前神经和胫前动脉。

股骨和胫骨的骨圆针都应与骨干垂直，并两针要平行。安装加压固定器后，行加压固定，为使两切骨面紧密结合并保持所需融合的压力，可旋紧加压使骨圆针变形约0.5cm左右，此时的加压力可达到30～40kg。

冲洗创面后，局部留置异烟肼mg，链霉素1g，逐层缝合。用弹力绷带或大棉垫加压包扎止血。长腿石膏托固定。

④术后处理：

A.注意患肢血运，如术后包扎过紧，造成足背动脉消失或末梢血运障碍时，应及时拆开包扎减压。

B.观察患肢有否神经损伤体征患肢感觉及足背伸屈活动是否正常。必要时拆除固定，改用石膏管型固定。

C.注意观察有否发生胫前筋膜间室综合征，如损伤胫前动脉则有可能发生。应在12h内对胫前间室充分切开减压。

D.术后一般2周拆线，同时行直腿抬高练习，术后4～6周一般即有较好的临床骨愈合可拆除加压固定，扶双拐下床活动。如临床愈合不坚固者，改用不包脚的石膏管型固定3个月，病人在这3个月内可负重行走，使骨端继续保持压力，促进骨愈合。

E.术后持续用抗结核药6个月。

关节融合术中还包括其他的融合方法多种。如交叉钢针固定融合术，主要适用于骨质疏松严重和屈曲畸形严重但没有混合感染的病人，术后钢针留于皮肤外，石膏管型固定，4周后拔针，再用长腿石膏管型固定3个月。

钢板内固定术，主要用于无混合感染及骨质不甚疏松的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。

植骨融合术，主要适用于病变已愈，畸形不明显但遗留纤维强直的病人。在股骨胫骨之间凿两骨槽，植入髂骨使之融合。

(3)膝关节结核病灶清除术：适用于病灶接近关节，很易侵入关节或有死骨及骨脓肿，对于保守治疗无效的单纯骨结核的病人亦适用。一般切口按病灶存在的位置选择内侧或外侧入路。术中要点是在清除病灶时，切忌刮除时不要用力过猛，以免穿入关节。术后1个月扶拐下床活动，抗结核药物术前最少要应用2～3周，术后持续应用6个月。

一、关于本