学术分享膝关节骨性关节炎分析

一、多发生于30~50岁的青壮年，男女无明显区别。患者多有反复腰痛发作史。

二、腰痛伴坐骨神经痛：是本病的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，程度轻重不一。坐骨神经痛常为单侧。疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。行走多、久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可使症状加重，休息后可缓解。疼痛多为间歇性，少数为持续性。

三、下肢麻木：多局限于小腿后外侧，足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。

四、脊柱侧弯：多数患者有程度不同的脊柱侧弯。侧弯多突向健侧。

五、压痛伴发射痛：用拇指深压棘突旁，在患部常有压痛，并向患侧下肢放射。

六、患侧直腿抬高试验阳性：病人仰卧，两下肢放平。先抬高健侧，记录能抬高的最大度数；再抬高患侧，当抬高到产生腰痛和下肢放射痛时，记录其抬高度数，严重者抬腿在15?~30?左右。再降低患侧至疼痛消失时，将踝关节背屈，症状立即出现，此为加强实验阳性，可与其他疾病引起的直腿抬高实验阳性相鉴别。

七、反射和感觉改变：神经根受累后，可发生运动功能和感觉障碍。腓肠肌肌张力减低，背伸肌力减弱。

腰2~３神经根受累时，膝反射减低；腰４神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；腰５和骶１神经根受累时，跟腱反射减弱。神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。

八、Ｘ线检查：在正位平片上，腰椎侧弯是重要的Ｘ线表现，侧弯多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。早期突出的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。

根据上述症状、体征和Ｘ线检查（Ｘ线所见不能作为本病的确诊依据，只作参考，但可协助排除腰椎其他骨质疾病如骨折、结核、肿瘤等）作出诊断。

一、针刀治疗

1、患者取俯卧位，下腹部垫枕。定点；

2、常规皮肤消毒，铺无菌洞巾；

棘突间施术；在病变棘突间刀口线与人体纵轴平行，针体与横突背面垂直刺入，达棘间松解，刃下有松动感出针，按压针孔；

横突间施术；在病变椎间隙，患侧旁开3.5CM处进针刀，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直刺入，达横突骨面，将刀锋移至植横突下缘，调转刀口90度与横突下缘平行，行切开剥离法。

椎管内施术；对症状较重或椎管外施术疗效欠佳的患者可行此术。

（一）治疗原则

针刀深入椎管内刺激神经根鞘膜产生反射，改变神经根与突出物的相对位置。

（二）操作常规

患者取俯卧位，在治疗床上骨盆大剂量牵引50~kg，目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引10分钟后进行针刀治疗。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～２mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。

三、注意事项

1、诊断必须明确；结合CT、MRI排除结核、肿瘤、椎管站位病变，生命体征在正常范围，对椎管内施术，只适用腰2以下的腰椎间盘突出症；

2、出针，压迫针孔3-5分钟，观察无渗血，有无脑脊液外溢，外敷创可贴，休息七天，如症状未完全缓解可行第二次手术。

二、手法治疗

针刀治疗后，立即做连续提腿复位手法，使其复位。

连续提腿复位手法操作过程：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点(引起放射痛之点)上，二人各压住自己的一边。

三、药物治疗

必要时适当配合中，西药物予以活血化瘀及消炎止痛治疗。

四．康复治疗

（一）物理治疗

（二）功能锻炼

众所周知针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎有独特的疗效，但临床治疗上出现几点问题，值得注意，现就其逐一分析，仅供大家参考。

二、膝关节X线片阅读分析

1、骨性关节炎的实质是受累关节的退行性变及骨损伤。

1）关节变形：除各部位的骨质增生外，胫骨平台的变化最为常见。表现为内外侧缘的骨赘形成与凹陷变形，并表现出髁间棘变长、变尖。

2）受累关节软骨不同程度破坏，关节面出现波形改变。软骨下骨硬化及囊性变，关节间隙变窄且内侧多见。

2、关节错位及其成因

由于胫骨平台胫侧半凹陷变形，使受力增加而关节失稳，造成股骨内髁向胫侧滑移错位。股骨内髁滑移越严重，骨破坏亦越严重，进而导致胫骨平台内侧半塌陷并膝内翻形成。

3、关节异物与滑膜炎

关节内游离体常称为“关节鼠”，多由软骨瘤病和软骨退行性变的碎片脱落而来，可发生钙化及骨化。在关节内一般不引起症状。一旦移位便出现关节交锁且多伴剧痛。由于这种刺激可导致滑膜炎，使滑膜渗出增加造成关节内积液。

三、骨性关节炎影响疗效的原因分析

1、在治疗过程中患者配合不当

1）由于资金不足，患者往往在症状缓解时放弃治疗。

2）恐惧因素，患者因怕痛或怕“刀”而产生恐惧情绪而终止治疗。

3）需在治疗中静养的患者，如关节穿刺抽液后必须静养三周，有人不能坚持而反复

出现积液。

4）有的患者认为膝关节骨刺可以通过行走的方法将其“磨掉”，故不遵医嘱主动增加运动量，结果越走越重。

2、观察不够细致或有意躲避

1）由于经验不足等原因造成诊察遗漏，使患者不能获得理想的治疗。

2）由于对局部解剖不够熟悉怕出意外而有意躲避，如腘肌损伤治疗中怕损伤血管神经等。

3、有条件者应尽早清除关节内游离体

1）关节内游离体亦称“关节鼠”，其特征为关节疼痛、关节交锁部位不固定，游离体可能是关节软骨骨折或软骨骨折后的碎片，并可能依靠关节液的营养继续生长。如增生的折断骨赘。

2）骨软骨瘤病（滑膜瘤病），在该病中的软骨瘤有核心有钙化，X线片上可显影，有的完全为软骨则不显影。

以上种种游离体，不论其大与小，在X线片上显影与不显影，都是可能刺激滑膜的元凶。一旦关节滑膜受到不良刺激即可产生渗出而出现反复发作。

4、病理性关节畸形

关节内、外的严重骨质增生；关节间隙严重变窄；关节伸屈弹响并伴疼痛；胫骨平台内侧变形凹陷；股骨髁向内侧滑移造成的内翻畸形。凡以上者皆无针刀治疗价值，经过治疗虽症状改善但数月后难免复发。

四、膝关节骨性关节炎治疗机理分析

依据针刀医学关于骨质增生的原理，膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的力平衡失调……造成力平衡失调的主要病理因素是拉应力和压应力。从而使膝关节内部产生了高应力点而形成了骨刺，用针刀在骨刺形成处进行松解，再配合手法解除了拉应和压应力所致的失衡状态……此病就得到了根本治疗。

可见用针刀在骨刺形成处进行松解，此松解即朱汉章老师的在骨质增生点尖部所做的针刀手法——切开与铲磨。而其骨刺的尖部大都是软组织附着点。也就是说除了把骨刺铲磨了之外，还要松解连在骨刺上的软组织。

然而即使完成了以上治疗，有时还是不能达到理想的效果。这是因为除了与骨刺相连的软组织是关节痛的病因外，膝关节周围其它软组织劳损也是不容忽视的。

其中包括膝关节周围的十几个滑液囊的滑囊炎，参与固定半月板的冠状韧带，组成鹅足腱的半腱半膜肌腱、脂肪垫、腘窝囊肿及腘肌损伤都是在膝关节骨性关节炎常见的软组织劳损，这些劳损一旦发病，同样会引起疼痛及关节力平衡失调而影响本病的治疗。

因此在膝关节骨性关节炎的治疗中应当认真详尽地检查关节周围软组织及引起软组织疼痛的骨刺。经过深入地分析以明辨主次，每次治疗都选择引起症状的主要部位。

如果发现关节内积液，应在严格无菌条件下，将关节液抽净后再治疗其他组织。因为在本病的治疗中，关节滑膜炎始终是影响恢复的主要障碍。一旦关节积液消除，关节胀痛立即减轻或消失，并且其他病症也可能随之消减。

除此之外，在治疗中要注意针刀治疗与药物相结合，针刀治疗与手法相结合，运动与静养相结合，动则适当而有规律，静则静养以避免刺激。还要指导患者每时坚持做膝关节保健按摩，中药热敷或其他合理有效的保健治疗既促进康复又免于复发。

来源于：医院

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