走进运医前交叉韧带损伤

程少为北京中科白癜风医院 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1678954418699267434&wfr=spider&for=pc

热爱体育的朋友，一定听说过交叉韧带或者十字韧带。前交叉韧带损伤，是无数运动员的梦魇。罗纳尔多、伊布、范迪克、罗斯、拉文、汤普森等等耳熟能详的篮球、足球球星，都饱受前交叉韧带损伤的折磨。这期走进运医就带大家了解前交叉韧带损伤。

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前交叉韧带结构及功能

膝关节交叉韧带有前后两条，因其走形命其为前交叉韧带（AnteriorCruciateLigament,ACL）和后交叉韧带（PosteriorCruciateLigament,PCL），亦称为前十字韧带和后十字韧带。膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定至关重要的结构（详见《走进运医

探秘膝关节》）。前交叉韧带主要起着限制胫骨前移、膝关节过伸等作用，也是膝关节内最容易受伤的韧带，好发于喜爱运动的青少年人群和职业运动员，运动员群体中女性患者多于男性，普通群体中男性患者多于女性。

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前交叉韧带损伤机制

ACL损伤主要由扭转或过伸暴力超过了韧带强度所导致。在踢足球时膝盖一侧受到重击，在奔跑或者跳跃时突然减速和改变方向，或是膝关节旋转运动或落地，均可损伤前交叉韧带。尤其是当膝关节受到外翻、外旋、过度伸直的力量时，更容易导致损伤。

篮球，足球和滑雪是最常见的与ACL损伤有关的运动。-赛季的NBA总决赛上，被称为“汤神”的克莱·汤普森在上篮后失去重心，单脚着地。如下图所示：

在膝关节出现了一个不正常的弯曲后，他痛苦倒地。完善核磁共振后，“汤神”诊断左膝前交叉韧带断裂。

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前交叉韧带损伤的表现

滑雪离我们很远，但是篮球、足球可以说是离我们最近的ACL损伤大户了。看到这篇推送的“兄弟伙”们估计十有八九都多少沾点篮球、足球。

因此，我们有必要清楚ACL损伤的表现

01

膝关节异常声响。前交叉韧带受伤时，患者通常可以听到膝关节内“啪”的一声，这是韧带断裂所发出的异常响声。

02

关节疼痛。前交叉韧带受伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动。

03

急性肿胀。前交叉韧带损伤会导致膝关节迅速出现肿胀、疼痛、关节内积血。

04

膝关节不稳。前交叉韧带损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳、关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。

05

伴随症状如果受伤情况严重，患者在发生前交叉韧带损伤的同时可能伴有膝关节其他结构的损伤，从而出现相应的症状，比如半月板、关节软骨和其他韧带的损伤。

如果在运动中出现了上述的症状，大家一定要立刻停止运动，不要逞英雄，速到运动医学门诊就诊。

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前交叉韧带损伤的体征

刚才的临床表现是给所有人看的，而接下来的体征就是给医学生们看的干货了。对于骨科运动医学的医生来说，查体可是一项非常重要的基本功。最经典的查体为以下三项：前抽屉试验(AnteriorDrawerTest，ADT)、拉赫曼试验（LachmanTest）、轴移试验（Pivot-ShiftTest）。下面我们详细讲一下查体的具体方法。

●前抽屉实验

(AnteriorDrawerTest，ADT)●

病人仰卧位，膝关节屈曲90°，胫骨中立位。检查者固定病人足部，鼓励患者尽可能放松腘绳肌，用双手握住胫骨上端做前拉动作，并注意胫骨结节向前移动的幅度，前移增加即代表前交叉韧带断裂。

由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，所以要进行双侧对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明还合并内侧副韧带损伤。

前移程度需要与健侧对比，分级标准如下：

Ⅰ度松弛:胫骨前移3-5mm;

Ⅱ度松弛:胫骨前移5-10mm;

Ⅲ度松弛:胫骨前移≥10mm

终末点的分为:硬性、软和消失。

前抽屉实验（右图为阳性）

●拉赫曼试验（LachmanTest）●

病人仰卧或俯卧位，屈膝20°-30°，检查者一手握住股骨远端，另一只手握住胫骨近端。鼓励患者尽可能放松腘绳肌，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定重点的软硬度。

前移程度需要与健侧对比，分级标准与前抽试验相同：

Ⅰ度松弛:胫骨前移3-5mm;

Ⅱ度松弛:胫骨前移5-10mm;

Ⅲ度松弛:胫骨前移≥10mm

终末点的分为:硬性、软和消失，而后两者意味着Lachman试验阳性。

Lachman试验（右图为阳性）

●轴移试验(Pivot-Shifttest)●

患者仰卧，放松肌肉。检查者一只手抓握患者踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力;另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。

对于前交叉韧带断裂的膝关节，胫骨会出现向前方半脱位。检查者慢慢屈膝，在屈膝30°-40°时，胫骨会出现突然复位，即阳性。

轴移试验分级

0级:正常，屈膝过程中没有出现复位或者膝关节错动

Ⅰ级:屈膝过程中出现“滑动”复位，仅在胫骨内旋时发生轻微的滑动复位，膝关节出现轻微的错动

Ⅱ级:“跳动”复位，内旋和中立位均出现阳性，意味着ACL断裂

Ⅲ级:屈膝过程中出现一过性的交锁，然后复位;有时需要检查者手动复位。

轴移试验

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前交叉韧带损伤影像学检查

●X光片检查●

绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（胫骨平台外侧撕脱骨折），此骨折是ACL损伤的特有征象。

●CT检查●

CT检查对于小骨块较为敏感，但不显示韧带，所以不用于ACL损伤诊断。

●核磁共振成像●

1）ACL的正常MRI表现：

各序列均为低信号。

韧带平直，边界清楚，有较好的张力。

韧带内可有脂肪及滑膜条纹影。

正常ACL

2）ACL损伤情况

直接征象

韧带不连续（下图）

方向异常，呈下垂状

一般见于股骨附着部的陈旧损伤，损伤的ACL下垂并粘附在PCL上。

韧带缺损甚至消失

见于较久的损伤，损伤的ACL撕裂较重呈马尾状，无滑膜包裹，逐渐被关节内的酶腐蚀而消失。

ACL止点撕脱骨折

假瘤

韧带损伤后断端较整齐，残端组织增生并被滑膜包裹呈"瘤状"

扭转和空虚

髁间窝内似隐隐约约有低信号，边缘明显，中央空虚；或者中央有低信号，但扭曲如麻花状。多为陈旧损伤，仅存ACL的滑膜，里面可有少量的韧带纤维，粘附在后方，随着膝关节的长时间屈伸逐渐呈扭曲状。

间接征象

ACL断裂后胫骨前移位出现的一系列改变

骨挫伤

一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击，双方均出现水肿。

股骨外侧髁凹陷征

当股骨外侧髁因撞击造成的凹陷深度2mm时称为股骨外侧髁凹陷征，又称Notch征。

对吻征

膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤；如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为对吻征。

前抽屉征（胫骨前移位）

后交叉韧带弓形变

实质就是PCL失去了张力的表现。

BlumenSaela角

取平行于股骨髁间沟顶的线与ACL远段部分延长线所形成的角，正常时为负值，其顶点位于后上方。若为正值，顶点位于前下方，则考虑ACL断裂。

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前交叉韧带损伤关节镜检查

它是ACL诊断的金标准，可直视下观察到损伤部位和程度，同时行镜下重建手术。并可处理可能存在的合并伤，如半月板、软骨损伤等。

具体的图像可以和前面的MRI图片对照着看，我们已经把图片并列放在一起了。

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前交叉韧带损伤治疗方法

1．急性期处理：

膝关节冰敷以便消肿止痛；

关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；

如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；

合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后2-3周内限期行手术治疗。

如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。

2.保守治疗

老年患者、无症状或Lachman试验、ADT试验前移小于3mm的患者均可选择保守治疗。

保守治疗首先要限制一些运动，比如对抗运动和变速运动。

如果在受伤后做了这些运动，那么就会出现关节内结构的继发损伤。

而例如匀速慢跑、游泳等运动给膝关节施加的负担较小，因此可以适量地进行这些运动，但是也要注意控制运动强度。

另外，保守治疗还需要注意保持肌肉力量。

对此医生一般建议进行静力的活动，比如直腿抬高、靠墙静蹲等抗阻练习。

然而即使经过严格的保守治疗，膝关节内其他结构也可能会发生继发性损伤，如果发展至关节或半月板继发损伤，甚至出现绞索现象，致使患者无法正常走路，则需要进行手术干预治疗。

3.手术治疗

手术不仅要恢复韧带或关节原本的功能，而且还要让关节更加稳定，这样患者康复后才能进行体育运动或重体力活动，还能防止一些继发结构的损伤。

关节镜下重建前交叉韧带手术是目前治疗前交叉韧带损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜手术切口小、对正常组织损伤小、恢复更快。

具体的手术细节差别非常大，因为可以用许多不同的结构来替代，例如自身韧带（腘绳肌腱、自体髌腱）、人工韧带等；

韧带骨隧道的位置、韧带束多少、固定骨钉类型（金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等）也都有差异。

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前交叉韧带损伤术后康复

做完手术之后并不意味着治疗结束，患者往往还需要经历一个漫长的康复过程，一般在半年以上。在康复期间，患者要逐渐地恢复正常的走路活动，同时要逐步练习弯腿。术后前三个月是康复的黄金期，患者要克服心理上和躯体上的疼痛，多进行康复练习，而且还要特别注意增加肌肉力量，尽量降低肌肉萎缩量。感兴趣的话可以去检索康复医学的相关知识。

写在最后

体育锻炼的好处诸多，多个研究已经证明科学的体育活动锻炼可以有效的保护心血管，降低全因死亡率。但是运动往往也伴随着受伤的风险，尤其是对抗性的运动。我们追求更高更快更强，同时我们也要追求更加安全。为了减小ACL受伤的风险，我们建议大家运动时选择平坦的场地，运动前做好充分热身和拉伸，有条件的话使用护具保护，也要注意避免过度疲劳。祝大家膝盖健康！

参考资料：

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