知足康复视触动量四部曲,肘部体格检查so

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肘部连接前臂和上臂，对完成腕部和手部功能，调节肢体位置有重要作用。

前臂的旋前和旋后轴通过桡骨头至三角纤维软骨的连接点，肘关节、腕关节或尺桡骨的病变可使前臂旋前和旋后受到影响。

视诊

采用两侧对比法，比较肘部对称情况，注意其外形改变、皮肤情况、肿胀情况、畸形特点和关节是否强直等。

一.

肘关节肿胀的检查

肘关节肿胀是多种肘部疾病的共同表现，尺骨鹰嘴和肘后肱三头肌腱两侧及肘前部肿胀，提示关节内有积液、滑膜肥厚；关节附近的局限性肿胀常位于关节外；肘关节的长期慢性肿胀常合并肌肉萎缩。

1.肘关节积液

关节渗出液的最早体征表现于肘关节屈曲时尺骨鹰嘴上方的肿胀和肱桡关节处的肿胀，多由于液体被挤于这两个部位。

A为尺骨鹰嘴上方的肿胀；B为肱桡关节处的肿胀

2.肘关节慢性肿胀

观察关节肿胀，肌肉萎缩。关节感染（如结核）或类风湿关节炎患者肘关节肿胀时常伴有肌肉萎缩，肿胀的肘关节处于半屈曲位，因为在此位置关节腔内压力最小，能缓解因压力引起的疼痛。

A为关节肿胀；B为肌肉萎缩

3.肘关节周围肿胀

观察关节周围是否有肿胀，如尺骨鹰嘴囊肿、类风湿结节。

A为尺骨鹰嘴囊肿；B为类风湿结节

二.

提携角的检查

检查时嘱患者伸双侧肘关节，掌侧向前、左右对比，观察提携角，提携角正常男性为5°~10°，女性为8°~15°。

由于肱骨远端骨骼发育不良，肱骨髁部骨折等原因可致提携角增大或减小。

提携角的平均值是男11°(2°~26°)，女13°(2°~22°)。

提携角超过正常范围为肘外翻，小于正常范围为肘内翻。

A：正常提携角（5°~15°）；B：肘外翻（＞15°）；C：肘内翻（＜0°~5°）

三.

肘部畸形的检查

肘关节内、外和后侧皮下脂肪少，当有异常时很容易被发现。

1.肘关节后脱位

可见尺骨鹰嘴向肘后方突出。

2.肱骨髁上骨折

肘凹上方可见肱骨骨折远端向前突出。

3.肘关节骨化性肌炎

肘前方可扪及骨性隆起，还多伴有肘关节屈曲畸形。

触诊

注意事项：

肘关节触诊时，患者应处于放松的位置，肘关节的检查在坐位更易于进行。

检查者应用稳定而且较柔的压力确定压痛部位或异常排列，不必过于用力去触诊深部结构，否则会增加患者疼痛而不愿继续检查。

一.

皮温和湿度

除用第2、3指指背感觉皮温外，还可以用皮肤温度计准确测定其皮肤温度，有助于确定急性和慢性炎症的部位。

二.

肘部包块

1.有无骨突部包块。

2.软组织较丰富的肘前方有无包块。

3.仔细区分包块质地。

4.根据解剖部位与毗邻关系确定包块来源。（是骨性包块或软组织包块?）

5.若是软组织包块，进一步检查是否为囊性、有无波动、压痛、弹性感，并观察其大小、范围、光滑度和活动度。

三.

肘部压痛点检查

肘部除急性扭挫伤引起的疼痛外，压痛点多出现在肱骨内、外上髁伸、屈指肌附着处和鹰嘴凹陷处。肱骨内上髁和外上髁部是慢性劳损最常见的部位。

网球肘：肱骨外上髁炎时，外上髁压痛明显，患者抗阻力向背侧外旋前臂肘部，疼痛向前臂放射。

高尔夫球肘：肱骨内上髁炎时，内上髁压痛，抗阻力内旋前臂和屈腕时，感内上髁部疼痛。

1.肱骨外上髁检查

用拇指触压肱骨外上髁，此处或远侧有压痛，网球肘可能性大。

2.肱骨内上髁检查

触压肱骨内上髁，此处压痛常见于高尔夫球肘、尺侧副韧带撕裂伤、肱骨内上髁损伤(图11-2-2)。

3.尺骨鹰嘴检查

触压鹰嘴，当骨折和鹰嘴滑囊炎时可有明显压痛，其他病变压痛不常见(图11-2-3)。

4.肱饶关节检查

将拇指压于肘外侧肱骨与桡骨小头之间，旋转前臂，绕骨小头损伤、骨关节炎、骨软骨病变时此处压痛。

5.肘窝部检查

屈伸肘20°触压肘前肱二头肌腱两侧，注意是否有包块(如滑膜骨化、游离体)。

四.

肘后三角

肘后三角又称Huter三角，疑有病变时，屈肘90°，观察肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成的等腰三角。如肘关节半脱位，等腰三角关系发生改变。当肘关节伸直时，上述三点在一条直线上，称为肘直线，又称Hiter线，肱骨髁上或内、外髁骨折时，此线位置异常或不在一条直线上。

五.

髁干角

正常肱骨长轴与内、外上髁连线成直角关系，此角称为髁干角。当肱骨髁上骨折，内外髁骨折，或先天性发育异常时，此髁干角发生改变，成钝角或锐角。

六.

肘部“酒窝”的触诊

正常情况下肘关节伸直时，其后外侧出现的凹陷为肘部酒窝，此乃桡骨小头部位。在检查桡骨小头时，嘱患者将肘关节屈曲到90°位，检查者一手握着患侧手或腕部，使前臂做旋前、旋后活动，用另一手的手指按住上述凹陷处，能清楚感觉到桡骨小头在手指下活动，并有弹性浮动感。当桡骨小头损伤时，局部有触痛。

七.

尺神经沟检查

用示指滚动肱骨内上髁尺神经沟内的尺神经，观察双侧是否有异常改变，如有异常，全面检查尺神经的功能。动诊和量诊

正常肘关节运动时，肱尺、肱桡两关节均同时做程度不等的运动，不论哪一个关节发生病变时，都对肘关节的运动造成障碍，伸屈不能或受限。前臂旋前旋后活动，主要在桡尺关节的近侧和远侧关节间进行。其次为桡骨小头与肱骨小头间关节的活动。

一.

肘关节伸直运动检查

1.肘关节中立位

肘关节伸直下垂于躯体一侧为中立位，上臂和前臂在一条直线上，肘关节完全伸直为0°。骨关节炎类风湿关节炎和陈旧性骨折(尤其桡骨头骨折)时肘关节伸直功能受限。

A：肘中立位；B：伸肘功能障碍

2.肘过伸

如肘关节伸直超过0°称过伸，记录为伸+X，+15°内为正常，尤其是女性。超过15°，为活动过度。

二.

肘关节屈曲运动检查

1.筛选试验

令患者手掌尽量触摸双肩，两侧如有细微的不同就能观察出来。

2.肘关节屈曲范围测量

屈曲范围正常值，关节部位骨折和关节炎患者肘关节屈曲受限。

三.

肘关节旋转运动检查

检查肘关节旋转功能时应先确定前臂中立位，即屈肘90°前臂桡骨和拇指在上方，掌心朝内，拳眼朝上、下的位置为0°。因在伸肘位检查时，常夹带着肱肩关节肘关节的旋转运动在内。由中立位向后翻转，掌心向上时为旋后；由中立位向前翻转，掌心向下时为旋前。

1.前臂旋后运动检查

嘱患者将双肘紧靠胸壁，手掌向上旋后，对比双侧。

2.前臂旋前运动检查

嘱患者将双肘紧靠胸壁，手掌向下旋前，对比双侧。

3.前臂旋后运动测量

让患者手握一支铅笔，旋后，测量铅笔与垂线之间的角度，正常约80°。

4.前臂旋前运动测量

让患者手握一支铅笔，旋前，测量铅笔与垂线之间的角度，正常角度约75°。肘部骨折、前臂骨折和腕部骨折(如最常见的Colles骨折)可使前臂旋前、旋后活动范围减小、肘关节脱位、类风湿关节炎、骨关节炎可导致前臂旋转范围减小，小儿牵拉肘可使旋后受限。

四.

肘部肌肉检查

1.屈肘肌

检查者站在患者前面，一手握住患肘关节近端后面，另一只手放在前臂握住其远端的掌面，嘱患者缓慢屈曲肘关节，当屈至°时施以阻力对抗，判断患者能克服多大阻力。双侧对比，以判断肌力等级。

2.伸肘肌

检查者站在患者前面，手的位置与检查屈曲时类似，只是施加阻力的手放在前臂的背侧面，让患者将肘关节从屈曲位缓慢伸直，在达约0°时，施以对抗阻力，以判断肌力等级。检查者用力应持续而均衡，过急的推拉容易造成判断不准。

3.旋后肌

肱二头肌除旋后作用外，还有屈曲肘关节的功能。它的全部功能，可以用一动作来说明：将拔塞钻拧人瓶塞(旋后)，把塞子从瓶内拔出来(屈曲)。

4.旋前肌

检查者站在患者前面，一手固定肘关节的近端，另一只手在大鱼际部对着桡骨远端的掌侧面施加阻力，让患者将前臂从旋后位开始旋前，当达到旋前位时增加对抗阻力，来判断肌力等级。

特殊检查

一.

“网球肘”试验

1.前臂伸肌张力试验

屈曲肘关节，尽量将前臂旋前，然后伸肘，如肱骨外上髁出现疼痛基本上可诊断为网球肘。

2.前臂伸肌牵拉试验

尽量伸直肘关节，前臂旋前，手握拳掌屈，网球肘时肱骨外上髁可出现疼痛。

3.抬椅试验

嘱患者伸肘，肩前屈60°双手举一椅子(约3.5kg)。完成此动作困难并出现肘外侧疼痛提示网球肘。

4.Thomsen试验

嘱患者紧握拳背伸腕关节、伸肘，当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之掌屈，肱骨外上髁出现疼痛时多提示网球肘。

二.

”高尔夫球肘“试验

屈肘，将手旋后，然而伸肘，肱骨内上髁出现疼痛时提示高尔夫肘。

三.

肘部尺神经的检查

1.肘部尺神经视诊

当患者屈伸肘关节时仔细观察肘关节内侧，对较瘦的患者可观察到尺神经的移动。

2.肘部尺神经触诊

触压观察尺神经压痛的程度，了解尺神经是否增粗。同时注意观察是否有肘外翻，了解尺神经麻痹的原因。

3.肘部尺神经Tinel征

用于检查尺神经瘤引起触痛的一种方法。阳性说明在尺神经上有神经瘤存在。

四.

肘关节韧带稳定性检查

伸肘和屈肘30°位检查肘内、外翻不稳(如检查膝内外侧副韧带)。检查肘外翻(最常见的类型)时将患者前臂固定在检查者侧腋下，屈肘30°，施加外翻应力，够触到肘内侧间隙增宽。

十三种常见疾病都在这里

一.肱骨髁上骨折

1.多发生于儿童。

2.伤后肘部肿胀、向后移位明显时，可见肘部向后方突出，但肘后三角关系正常。此点与肘关节后脱位不同。

3.肘关节运动严重受限，有假关节活动，肱骨髁上部位压痛明显并有骨擦音和骨擦感。

4.应常规检查有无肱动脉、正中神经、桡神经及尺神经损伤。

5.肘部正侧位X线片可显示骨折的类型和移位的程度。

二.肱骨髁间骨折

1.患肘可见皮下淤血斑，肘三角关系改变(裂纹骨折时不易发现)，并可触及骨擦感，肘部肿胀。

2.应注意检查有无神经、血管损伤。

3.肘关节正侧位X线片可显示骨折的类型和移位程度。

三.尺骨鹰嘴骨折

1.肘后方肿胀，尺骨鹰嘴处压痛。

2.肘关节运动受限，伸肘无力，抗阻力伸肘不能。

3.肘关节侧位X线片可确定诊断及类型。

四.桡骨头骨折

1.有明显外伤史，可见于儿童和成人。

2.伤后肘外侧肿痛，前臂旋转时疼痛加重、主动旋转活动受限。

3.压痛点位于桡骨头处。

4.根据X线片可做出分型诊断。

五.肘关节后脱位

1.肘关节多处于半伸直位，肘后饱满，主动与被动活动均丧失，呈弹性固定。

2.肘前可摸到肱骨下端，肘后三角关系失常。

3.肘关节正侧位X线片，可确定脱位的方向，移位的程度及有无合并骨折。

六.桡骨小头半脱位

1.本病多见于婴幼儿。上肢被牵拉后，患儿突然哭闹肘部略屈曲,前臂处于轻度旋前位，拒绝触摸。

2.肘关节被动屈伸及旋转时疼痛加剧，桡骨小头处压痛。

3.X线片无异常改变。

七.“网球肘”(肱骨外上髁炎)

1.外观无明显变化，患者自觉有肿胀感，主诉手掌向下不能平举物体。

2.压痛点在肱骨外上髁、前臂伸肌的起点和桡骨小头附近，主动伸腕时，上述部位出现疼痛。

3.“网球肘”试验阳性。

八.“高尔夫球肘”

疼痛和压痛常累及肘内侧屈肌腱起点，“网球肘”很少累及。高尔夫球肘试验阳性。

九.肘内翻和肘外翻

1.肘部提携角增大或减少，常继发于少儿时期肱骨髁上骨折或肘部其他部位骨折。2.肘内侧不稳可见于从事投掷运动的运动员中(如投掷标枪)。

3.肘关节不稳也常见于类风湿关节炎、Ehlers-Danlos综合征和Charcot病。

十.肘内翻和肘外翻

1.可累及单肘或双肘。如双肘都被累及对患者的功能影响很大。

2.肘关节活动时局部疼痛明显，屈曲畸形，前臂旋前、旋后受限,当肘关节破坏较重时可累及尺神经导致连枷肘。

十一.肘关节结核

1.当肌肉萎缩时，肘关节肿胀明显。

2.行关节穿刺或滑膜活检确诊。

十二.骨化性肌炎

1.常继发于肱骨髁上骨折和肘关节脱位。

2.血肿发生钙化可使肘关节屈曲受阻。

十三、前臂肌肉缺血性肌挛缩(Volkmann挛缩)

1.常见于肱骨髁上骨折或前臂骨折后。

2.本病早期特点是损伤后突然出现剧痛，桡动脉搏动消失,手指呈屈曲状态，被动伸直指时疼痛加剧，继而出现肢体远端肿胀、发凉、发绀、感觉迟钝或丧失。

3.晚期出现典型畸形，如前臂变细、旋前或爪形指、铲状手畸形。

4.挛缩肌肉的肌腹部可触及硬块或索条。

来源：骨今中外、《骨科体格检查》

编辑：王雯

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