脂肪肉瘤的诊治要点附病例

2020-8-23 来源：本站原创浏览次数：次

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来源：华中科技大学同医院医院张志才

概述

脂肪肉瘤是成人最常见的软组织肉瘤，也可见于青少年和儿童。脂肪肉瘤通常体积较大，一般为深在性、无痛性、逐渐长大的肿物，最常发生于下肢(如腘窝和大腿内侧)、腹膜后、肾周、肠系膜区以及肩部。文献报道本病可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童和60～70岁的老年人多见男性占多数。

在不同部位的发生率主要取决于该肿瘤的亚型，包括：

(1)非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化型脂肪肉瘤(ALT/WDLS)：常为大的、界限清楚的分叶状肿物。镜下，ALT/WD脂肪肉瘤由相对成熟的增生的脂肪组织构成，与良性脂肪瘤相比，细胞大小有显著性差异。脂肪细胞核有局灶异型性以及核深染有助于诊断。常见散在分布的核深染的间质细胞和多核间质细胞。可见数量不等的单泡或多泡脂肪母细胞。包括硬化性脂肪肉瘤、炎症性脂肪肉瘤、梭形细胞亚型，还可出现异源性分化。

(2)未分化型脂肪肉瘤：一般为大的多结节性黄色肿物，含有散在的、实性、常为灰褐色的非脂肪性区域。去分化区域常有坏死。其组织学特征是有ALT/WD脂肪肉瘤向非脂肪性肉瘤(大多高度恶性)的移行。5%～10%去分化脂肪肉瘤可有异源性分化，但与临床预后无关，最常见的是肌性或骨/软骨肉瘤性分化。

(3)粘液性/圆细胞性脂肪肉瘤：典型表现为四肢深部软组织内大的、无痛性肿物，界限清楚的、多结节性。低度恶性者切面褐色、胶冻状。高度恶性的圆形细胞区域呈白色、肉质感。常无肉眼可见的坏死。低倍镜下，呈分叶状结构，小叶周边部分细胞丰富。一致性圆形和椭圆形原始非脂肪性间叶细胞和小的印戒样脂肪母细胞混合存在，间质呈明显黏液样，有丰富的纤细、芽枝状、“网状”毛细血管网，常见间质出血。常可见黏液性区域与富于细胞区/圆形细胞区域逐渐移行。组织学分级为高级别、有坏死和TP53高表达提示预后不佳。

(4)多形性脂肪肉瘤：肿物质硬、常为多结节状，切面白色至黄色。大多数肿瘤由多形性梭形肿瘤细胞和束状排列的梭形、较小的圆形细胞构成，其中混杂有多核巨细胞和多形性多空泡脂肪母细胞。

影像学和实验室检查策略

1.脂肪肉瘤的影像学特点：分化良好的脂肪肉瘤以脂肪成分为主，表现为边界清楚的低密度影，与良性脂肪瘤表现类似;而恶性程度较高的脂肪肉瘤，所含脂肪成分较少，表现为圆形或不规则形软组织密度肿块，呈浸润性生长，边界多不清楚。肿瘤内通常无钙化。增强扫描肿瘤非脂肪性的实行部分呈不均匀强化。

高分化脂肪肉瘤发生于四肢时，X线平片可显示病变内的脂肪密度区;而发生于腹膜后者则不能显示。有时X线平片可发现肿瘤内钙化或骨化灶。CT或MRI检查是鉴别诊断所必需的。高分化脂肪肉瘤在CT和MRI均显示其主要成分是脂肪组织。瘤内分隔厚度大于2mm或瘤内有非脂肪性结节是高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤的鉴别点。这些间隔和结节在Gd对比剂注射增强后有强化。需注意的是，脂肪瘤也可有分隔，但较薄(厚度小于2mm)。如果行CT引导下穿刺活检，穿刺点应定在高密度的厚间隔或结节处，以获得较好的取材。

黏液样脂肪肉瘤的影像学诊断较高分化脂肪肉瘤困难。黏液样脂肪肉瘤X线平片表现为阴性或表现为无特异性的软组织肿块。因病灶内含有大量的黏液样组织，其在CT和MRI上表现为巨大的分叶状囊性肿块。富含水分的黏液样组织在MRI的T1WI上呈均匀低信号，T2WI上呈极高信号。因此，黏液样脂肪肉瘤可能与软组织囊肿混淆。增强扫描可鉴别二者，前者增强后有强化，而后者无强化。圆形细胞为主要成分的黏液样脂肪肉瘤在断层图像上可有各种非特异性的征象，与其他软组织肉瘤鉴别困难。

2.检查原则：对所有可能恶性的病变应该进行充分的影像学检查，以明确肿瘤大小，与临近脏器及神经、血管的关系。CT、血管造影、MRI和MRA、X线片可选择使用，有计划的病理检查(充分的影像学检查后进行细针穿刺或切开活检，沿肿瘤长轴取组织条，最小的分离损伤及严格止血)，活检应该能确定分级及组织学亚型。PET扫描可能对肉瘤的预后、分级及评价化疗效果有一定帮助。对黏液样/原细胞型脂肪肉瘤建议做腹部及盆腔CT检查和全脊柱磁共振检查。

治疗策略

1.外科手术

外科手术边界阳性预示着脂肪肉瘤有较高的局部复发率。在四肢脂肪肉瘤中，显微镜下病理切片切缘阳性与较高的局部复发率和较低的无病生存时间有关。

截肢术曾经被认为是四肢软组织肉瘤患者为控制复发的标准治疗方法，近年来，随着修复重建外科的发展，综合治疗的实施，辅助放化疗技术的进步，可以使那些不得不接受截肢患者的患肢功能尽量得到保留。

对于四肢脂肪肉瘤，保肢手术加或者不加术后放疗是一种有效的手段，而那些不能达到外科无瘤边界的脂肪肉瘤才需要采用截肢术。手术目的是在保证合适外科边界的前提下尽量保留肢体功能，推荐大多数患者应采用保肢手术并控制局部复发率。对不具备保肢条件的患者以及肿瘤切除后肢体无功能的患者采用截肢术可以控制复发率，但同时需要考虑患者的意愿。

2、放疗

多项随机和回顾性研究支持对合适患者进行术前和术后的外照射放疗，近距放疗和调强放疗也可被用来作为辅助治疗手段。但是，术前放疗会导致较高的伤口并发症发生率，尤其是在下肢肿瘤患者。术后放疗可能会导致后期治疗的副作用，其原因与较高照射剂量和更大的治疗范围有关。

术后放疗显著降低了高级别病变患者的10年局部复发率。在低级别病变患者中，术后放疗降低局部复发率的作用有限。因此，术后放疗应该个体化对待，不能仅仅考虑再次手术的外科边界。术后行调强放疗IMRT的副作用大，但局控率较高，但其有效性仍需大样本长期随访的研究来进一步证实。

放疗并不是外科边界不好的替代疗法，再次手术使切缘阴性是更好的选择。如果患者未曾接受过放疗，不能再次手术以切除肿瘤时可以考虑术后放疗以控制局部复发。外科边界阳性患者均应接受术后放疗，如果外科边界足够好，术后放疗就不是那么必要了。未能彻底切除肿瘤时，再次手术以获得良好外科边界是更好的选择，而不是选择放疗等替代治疗。

治疗评估

检查重点在于病史和体检，完整的影像学资料(包括原发和转移病灶)，细针或者切开活检。高质量的影像学资料对治疗很关键，因为有无转移病灶可以决定整个治疗方案。实验室检查结果意义有限。

(1)1期

T1a-2b，N0，M0期手术切除是主要治疗手段。外科边界大于1cm或者肿瘤包膜完整是起决定性作用的，如未能到达，可能需要再次手术切除。

有研究表明放疗结合手术治疗有助于提高无病生存时间DFS，而不是总生存时间OS。术后放疗适用于外科边界小于1cm及肿瘤无完整包膜者。在低级别病变(肿瘤小于5cm)中，因肿瘤极少局部复发，可以不加放疗。因此，放疗适用于T1a-1b期外科边界小于1cm以及肿瘤无完整包膜者。

对于非典型脂肪瘤和高分化脂肪肉瘤，肿瘤完整切除外科边界阴性即可获得较好的局部控制率，通常不需要放疗。外科边界阳性与较低的无病复发率相关，此类患者需要再次手术或者寻求辅助性放疗。在复发患者以及原发病变有深层侵润容易复发的患者，根据肿瘤位置和患者年龄，也可选择放疗。

(2)2-3期

术前放化疗有助于提高高级别软组织肉瘤患者的总生存率、无病生存时间和局控率。现有证据表明，蒽环类药物(多用阿霉素加异环磷酰胺或者表阿霉素加异环磷酰胺)化疗可提高高复发率患者的无病生存时间。术后放疗可提高高级别病变患者的局控率。

2-3期高级别四肢软组织肉瘤患者，如果肿瘤尺寸很大(大于8-10cm)，将有较高的局部复发率，在治疗过程中应考虑控制其复发转移。然而，有证据表明在高级别病变中，单纯手术切除就已足够。对2a期肿瘤切除后患肢功能尚可接受的患者，应该加以放疗。术前放疗可降低术后复发率，专家组也推荐术前加放疗。对肿瘤较小可获得足够外科边界的患者单纯手术切除即可。

对2b期或3期肿瘤切除后患肢功能尚可接受的患者，术前放疗加手术(再加术后化疗或者不加术后化疗)是首选治疗方案。仅有少量有限证据表明术后化疗可能对2期或3期有益处，对2b期可选择术后化疗。对这类患者，术前放疗，化疗(2b期)，放化疗(2b期)均是有效治疗手段选择。

根治性淋巴结清扫术对有孤立性淋巴结受累的患者有益处。NCCN指南推荐3期患者有淋巴结受累情况下在行肿瘤切除术时同时行局部淋巴结清扫术。

(3)无法手术切除患者

对于无法手术切除的患者，首选放疗，放化疗或化疗。经过上述治疗后部分患者可行手术切除，根据需要再辅以术后放疗，以及术后化疗。仅有少量有限证据表明术后化疗有益处，仅对2b期可选择术后化疗。对经过放化疗后仍不能行手术切除的患者，根据有无临床症状应区别对待。对于有症状患者，治疗包括化疗，姑息性手术，截肢术和支持疗法。

(4)4期(同时有转移患者)

有转移患者预后较差。由于无研究指出转移患者有效的治疗方式，NCCN指南对这类患者的治疗手段无倾向性。治疗方案应该充分考虑到临床表现，患者个体情况，与转移有关的临床问题，以及治疗的可行性。

(5)有限转移

有限转移患者是指某个器官或局部的肿瘤转移患者可以接受局部治疗，这类患者应首先按照2-3期患者的治疗方案实施。是否实施转移瘤病灶切除手术目前尚存在争议。此外，该手术的实施还有一些因素需要考虑在内，包括肿瘤的可切除性如何，转移灶数量，患者身体状况等。患者还可接受立体定向放疗(SBRT)或者化疗来控制转移灶。

(6)多发播散转移

对于多发播撒转移灶患者，需要根据有无临床症状区别对待。对于无症状的患者，尤其是微小转移灶(如肺部小于1cm的结节)的患者，临床观察对症处理是合理的。对有症状的患者行缓解病情的放疗，外科手术或者化疗。足够剂量的放疗是为了暂时减缓肿瘤生长或者使肿瘤退化缩小。其疗效取决于肿瘤生长速度和疾病在全身的状态。NCCN指南推荐对有症状患者可采用射频消融术或立体定向放疗。

患者随访

随访对及时发现有可能治愈的复发病灶具有重要意义。然而，在有效的监测策略方面，极少有文献研究。因为患者始终处于疾病发作风险中，需要长期随访，包括CT或者MRI扫描。从来没有一项研究证实在监测过程中使用高精度的CT扫描可以改善临床预后。然而，对某些患者，当肺部平片难以区别肿瘤和肺气肿，结节等时，CT是较好的选择。B超可以探测到肿瘤局部早期复发和直径小于0.5cm的小结节。当B超不适合使用时，可以考虑MRI。

高级别以及巨大肿瘤有较高转移率，因此推荐患者较频繁的定期检查，尤其是在术后3年内。根据复发风险定期行MRI、CT或B超。对于表浅的较小的局部病变应由具有丰富骨骼肌肉系统经验的B超医师行B超检查。但是，体格检查可以轻易发现的病变，可不用辅助检查。10年以后，复发概率较低，可行个体化检测随访。1期患者应该每3-6个月体检一次，持续2-3年，然后每年一次。每6-12个月应该拍一次胸片。2-4期患者，体检和常规拍片应该每3-6个月做一次，持续2-3年，接下来的一年每6个月一次，再然后每年一次。

疾病复发

处理疾病复发需要面对各种不同情况的患者及临床表现。在回顾性研究中，孤立性的局部复发(除头颈部和躯体深部之外)，转移灶的可切除性，发病间期，转移灶的数量是影响远期生存时间的重要指标。

对于患者的局部复发病灶，其处理原则与新发现的原发病灶一样。一些研究显示对局部复发灶，再次手术切除加放疗比单纯手术切除在局控率方面效果好。如果局部复发病灶可被手术切除，需要根据具体情况决定是否加做放疗。

对转移病灶再次复发的患者，需要区分是局部单个器官的有限转移还是远处播散转移，或者是孤立性的局部结节转移。有限转移患者和播散转移患者的治疗参照4期患者。对孤立性的结节转移和局部区域转移患者，治疗包括局部结节切除加放疗和化疗(2b期)，转移灶切除，或者SBRT。对转移病灶切除术的患者行化疗，目前研究有限。对2b期患者转移灶切除术前或术后行化疗和放疗。

典型病例分享

病例一：患者男性，48岁，于年初次发现右大腿无痛性包块，右髋部活动不受限，医院切除，切除后7月复发，病理切片提示脂肪肉瘤，后反复发作两次，手术两次，于年入我院治疗。

术前X线片

术前MRI

术前MRA

病例二：患者男性，54岁，因发现左大腿肿块四年入我院治疗，四年前患者摔伤后出现左大腿疼痛伴肿块，后疼痛逐渐消失，肿块却逐渐增大，行MRI检查提示左大腿巨大肿块，脂肪肉瘤可能，穿刺见少量肿瘤细胞及吞噬细胞。入院后完善相关检查，行左大腿肿瘤切除术。相关检查结果如下：

病理HE染色

术前MRI

术中所见肿瘤

术后肿瘤剖面