骨与关节化脓性感染

真题回顾

关于急性血源性骨髓炎的治疗，下列哪项是错误的

A.立即开始联合应用足量广谱抗生素

B.抗生素治疗48～72小时后，局部症状仍不能控制，应手术治疗

C.手术行软组织切开引流术

D.少量多次输血增强病人抵抗力

E.患肢可用皮牵引或者石膏托固定

题目解析

针对革兰阳性球菌，应早期足量联合使用抗生素，48～72小时后，局部症状仍不能控制，应手术治疗，因此，A、B选项正确。

输血可以增强病人抵抗力。患肢需要用石膏托固定或皮牵引，防止关节挛缩等，因此D、E选项正确。

该病变位于骨髓，行软组织切开引流意义不大，应行骨穿孔引流或开窗减压。

故该题选项为C。

考点讲解

一、急性血源性化脓性骨髓炎

1.病因

（1）致病菌

金黄色葡萄球菌最常见，乙型溶血性链球菌次之，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、产气荚膜杆菌等等。

（2）好发部位

儿童好发于长骨干骺端，因为此处血流缓慢，当机体免疫力下降时，细菌容易停滞在此处。

2.病理、发病机制及发展过程

骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨形成，成为骨性包壳。

3.临床表现及实验室检查

（1）好发于儿童，病程大约3～4周。

（2）最典型全身症状是恶寒、高热、呕吐，呈浓度样发作。

（3）发病部位多见于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨等。

（4）局部症状为红、肿、热、压痛，病灶若邻近关节可以有反应性关节积液。

（5）白细胞计数增高、血沉加快、C-反应蛋白水平增加。

（6）血培养在寒战高热期培养或初期每隔2小时培养一次，共3次，可提高阳性率。

（7）局部脓肿分层穿刺，发现脓细胞和细菌可确诊。

（8）X线检查起病14天内往往没有异常，不用于早期诊断。可以发现软组织肿胀、骨质破坏、死骨、骨膜增生等。

（9）CT检查与X线检查相比可以提前发现骨膜下脓肿，但对于小脓肿仍难以显示。

（10）核素骨显像用于早起间接帮助诊断。MRI有早期诊断价值。

4.诊断

凡有以下表现均应考虑急性骨髓炎的可能：

（1）全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；

（2）白细胞计数升高，中性粒细胞增高，血培养阳性；

（3）分层穿刺见脓液和炎性分泌物；

（4）X线平片征象，两周左右方有变化；

（5）MRI检查具有早期诊断价值。

5.鉴别诊断

蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤和尤因肉瘤。

6.治疗

（1）抗生素治疗

疑有骨髓炎应立即开始足量联合使用抗生素，治疗后会有以下四种结果：

X线平片改变前全身及局部症状均消失，说明炎症在骨脓肿形成以前得到了控制。

X线平片改变后全身及局部症状均消失，说明骨脓肿已被控制有被吸收的可能。

全身症状消退，局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

全身和局部症状均不消退。说明致病菌耐药、脓肿形成或有迁徙型脓肿。

（2）手术治疗

手术目的：引流和防止急性骨髓炎转化为慢性骨髓炎。

手术时机：尽早，最好在抗生素应用48～72小时仍不能控制症状时。

手术方式：钻孔引流或开窗减压，严禁探针探查髓腔。

伤口处理：若脓液比较多，行闭式灌洗引流；脓液比较少，行单纯闭式引流；伤口不缝合，填充碘仿纱布，5～10天后行延迟缝合。

（3）辅助治疗

高热时给予降温、补液、补热量，有贫血应给予输血以提高抵抗力。

皮肤牵引或石膏托固定，防止关节挛缩畸形和病理性骨折如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，石膏开洞换药。

二、化脓性关节炎

1.病因

常见致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌等等。致病途径有血源性传播、直接蔓延、开放性关节损伤、医源性感染。

2.病理

（1）浆液渗出期

细菌进入关节，滑膜充血水肿，有白细胞浸润和浆液渗出。

（2）浆液纤维素渗出期

病变继续发展，渗出物变浑浊，数量增多，细胞也增加。

（3）脓性渗出期

炎症侵犯软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围有蜂窝织炎。

3.临床表现

（1）全身症状

起病急骤，寒颤高热，高达39摄氏度，谵妄昏迷，小儿多见。

（2）局部症状

浅表关节红、肿、热、痛明显，处于半屈曲位，以减轻疼痛；深部关节红、肿、热、痛不明显，往往处于屈曲、外旋、外展位。

（3）浮髌试验

关节腔内积液于膝部最为明显，可见髌上囊隆起，浮髌试验阳性。

4.临床检查

（1）实验室检查

白细胞增高，血沉加快。关节液肉眼观浆液性、纤维蛋白性、脓性，镜检见多量脓细胞，寒战期抽血培养可检出病原菌。

（2）X线

早起见软组织肿胀，侧位片可见髌上囊肿胀，关节间隙增宽。骨骼改变的第一个征象为骨质疏松，接着有关节腔隙变窄，虫蚀状骨质破坏等。X线表现出现比较晚，不能作为早期诊断。

5.诊断

根据全身及局部症状一般可作出诊断，X线出现比较晚不能作为诊断依据，关节穿刺和关节液检查对于早期诊断有价值。

6.治疗

（1）早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。

（2）关节腔内注射抗生素：每天一次关节穿刺、抽液并注入抗生素，若抽出液逐渐变清，说明治疗有效，若抽出液变得更加浑浊说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。

（3）经关节镜治疗：关节镜下反复冲洗关节腔，并留置敏感抗生素，比传统开放手术创伤小、粘连少、可多次手术。

（4）关节腔持续性灌洗：适合于浅表大关节，如膝部。

（5）关节切开引流：适合于深部大关节，如髋关节。

（6）持续性被动活动：防止粘连，尽可能保留关节功能。

三、慢性血源性化脓性骨髓炎

1.病因

急性化脓性骨髓炎未能控制，反复发作演变的结局。顽固难治，数十年不能痊愈。

2.病理

（1）死骨形成，较大死骨吸收缓慢。

（2）周围不断形成新骨形成骨壳。

（3）骨壳通常有几个孔道，经其排出死骨及脓液。

（4）软组织毁损严重形成瘢痕，表面皮肤极易破损，窦道经久不愈。

3.临床表现

病变进入慢性期，病程迁延不愈，病变不活动可以没有症状，也可有局部肿胀，表面粗糙，肢体变粗及变形。有时伤口暂时愈合，但复发时可以有急性发作，由于炎症反复的发作，可以造成肌肉萎缩，关节挛缩或僵硬。

4.影像学变化

X线平片显示虫蛀样破坏和骨质疏松，完全孤立的死骨及大量较致密的新生骨。骨膜反应为层状，部分呈三角形，状如骨肿瘤。CT显示脓腔和小型死骨。

5.诊断

根据病史和临床表现可作出诊断。有经窦道排出死骨情况时更易诊断。X线可以证实有无死骨。骨质浓白难以显示死骨者可CT检查。

6.治疗

（1）手术指征

有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。

（2）手术禁忌症

慢性骨髓炎急性发作不宜做病灶清除，应抗生素治疗为主，积脓时切开引流。

大块死骨形成而包壳形成不充分者，过早取出大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例应包壳生成后再手术。

（3）手术方法

清除死骨、消灭死腔、伤口闭合、清除肉芽组织。

点击最下面的「阅读原文」下载包含十年真题的西综题库App。

「医学考研路上，你不孤单」

未经允许，请勿转载投稿及合作请联系app