广州消化道疾病周消化道肿瘤转化研究青

年11月11日，由医院、《中华胃肠外科杂志》等共同主办，中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会、中国医师协会结直肠肿瘤分会青年委员会协办的“消化道肿瘤转化研究青年论坛暨青年辩论会”于广州白云国际会议中心成功召开。

本次会议由医院肿瘤内科邓艳红主任担任主席。出席本次会议的讲者和嘉宾包括NCCN结直肠癌主席AI.Benson教授、许剑民教授、刘骞教授、朱骥教授、王风华教授、申占龙教授、李明教授、黄芝瑛教授、董明教授、张海波教授、王畅教授、徐栋教授、蔡国响教授、曾永明教授、韩宇教授、王伟雅教授、张睿教授、赵林教授、丁志杰教授、甄运环教授、王金海教授、赵鹏教授、刘伟教授、黄忠诚教授等数十位国内外结直肠癌治疗领域的知名专家学者。

医院的许剑民教授以“临界可切除肠癌肝转移的治疗策略”为题做主旨演讲。许教授认为年的ESMO指南将转移性结直肠癌的分组策略存在一定的不足，部分组2和组3的患者可能因为未接受有效的转化治疗而错失局部治疗乃至治愈机会。年ESMO摒弃了原来的4分法分组模式，同时我国的结直肠癌肝转移指南也指出，只要患者预计生存时间超过6个月，身体可耐受，就不应该错失转化治疗和局部治疗的可能性，都应该归类为临界可切除。医院关于肝转移技术可切除扩大适应症的经验。以往认为的肝转移瘤数量小于5个、大小不超过5cm等考量因素随着局部治疗技术的发展已不再绝对。许教授认为只要可以保留30-50%残余正常肝组织，原发灶可以R0切除，以及没有不可切除的肝外转移病灶，患者都可以考虑接受肝脏局部治疗。采用扩大适应症后患者接受局部治疗的比例有原来的10-20%增加到30-40%。此外，医院数据显示，上述接受局部治疗的患者的获益并没有因为适应症的扩大而损失，其5年OS率可以达到53%。转化治疗包括的局部转化治疗（HAI、TSH、PVL/PVE、ALPPS等）和全身性转化治疗。其目的都是为了使病灶缩小直至可以接受手术或其他局部治疗切除损毁，但转化治疗达到一定阶段和效果就需要外科医师及时干预。对于当前转移性肠癌强调全RAS等基因检测的重要性。许教授对其年发表在JCO杂志的西妥昔单抗肝转移转化治疗研究进行后续的全RAS检测发现，全RAS野生型患者接受西妥昔单抗联合双药化疗的有效率可以达到62%。在全RAS患者中进一步筛选获益人群，有望进一步提高有效率和转化率，是后续研究的方向。

来自杭州认知的王泰峰博士，为与会者带来了目前认知计算机系统杰出的代表，IBMWatson。Watson的核心是自然语言语义的理解和分析，具有强大的理解、推理和学习能力。目前在医学领域，尤其是抗肿瘤药物研发上，也开始崭露头角。纵观历史，人类产生知识观点的速度已经远远超过了人类学习记忆分析的速度。尤其在肿瘤医学领域，科学科技的进展，文献的发表与更新，也大大超越了肿瘤科医生的阅读学习的速度。但医学的不断发展，使得新药研发更为迫切。传统药物研发中所涉及的文献数据库的阅读及药物路线的设计等内容，Watson以其优越的学习理解推理能力，已经能出色地完成以上任务。

来自深圳海普洛斯的陈实富博士则为大家介绍了人工智能（AI）在目前医学，尤其是肿瘤医学领域的数据分析和挖掘作用。今年10月发表在世界顶尖医学杂志JAMA上的一篇文章TheEvolutionofPatientDiagnosis,FromArttoDigitalData-DrivenScience里面已提到AI时代下：未来医学由数据驱动。而在传统的生物学研究中，均以生物学假设为基础，然后逐步从体外试验、动物试验、I期II期III期临床试验逐步作出验证。而AI的出现，大大加速了这个进程，通过大数据分析，通过平行试验验证，寻找目标人群进行临床试验，最终能快速通过验证并投入临床使用。斯坦福大学研究人员开发深度学习算法，AI通过深度学习上万张皮肤病变的图片后，其识别皮肤癌准确率与专业的人类医生相当，相关研究论文被选为封面论文在Nature发表。而基于深度学习方法自动化识别病理图片中的细胞核位置进行分类分型，AI也能在病理诊断中达到很高的准确率。

在青年辩论会环节，设置了2个辩题的辩论。对于结直肠癌肝转移患者，手术切除是提高患者5年生存率的关键。不管是美国SEER数据库还是英国一个纳入了20万人的DATABASE的数据都显示，手术可以显著改善结直肠癌肝转移患者的预后。但是初始能接受肝转移瘤切除的患者不足20%，也就是说有80%的患者在初诊的时候是无法行手术治疗的。所以目前结直肠癌肝转移努力的方向就是使这部分无法切除的患者通过药物治疗转化为可切除。那么转化治疗是三药±靶向还是双药±靶向呢？对于结直肠癌肝转移患者，手术切除是提高患者5年生存率的关键，不管是美国SEER数据库还是英国一个纳入了20万人的DATABASE的数据都显示，手术可以显著改善结直肠癌肝转移患者的预后。但是初始能接受肝转移瘤切除的患者不足20%，也就是说有80%的患者在初诊的时候是无法行手术治疗的。所以目前结直肠癌肝转移努力的方向就是使这部分无法切除的患者通过药物治疗转化为可切除。那么转化治疗是三药±靶向还是双药±靶向呢？

来自医院肿瘤内科的张剑威博士代表“三药方”首先进行引导发言。三药方辩手例举了目前多项前瞻性多中心临床试验数据，对于肝转移转化的患者，有效率是关系到患者是否能够成功转化的最重要的因素之一。超过90%的转化成功的患者都是在一线治疗中得以手术切除的。所以在转化治疗的背景下，一线就是应该选择有效率更高的三药方案，这点与常规的以姑息治疗为目的采用双药序贯的策略有所不同。GONO、TRIBE等多项研究依据证明，三药方案毒副作用虽然有一定增加，但是并没有提高治疗相关死亡风险，毒副作用仍然可控。相比可以恢复的可控的短期毒性，通过最佳的高有效率的三药方案使患者肿瘤最大限度缩小接受手术或者局部治疗达到NED的状态，进而提高患者5年OS乃至治愈率，才是为肝转移患者制定策略的核心因素。

来自哈尔滨医院消化内科的韩宇教授代表“双药方”进行引导发言。双药方辩友则认为，不同的方案应该适合不同的人群，仅仅只是根据有效率来做出方案的选择是片面的。目前，两药方案联合靶向药物询证医学证据充分，不但能够带来足够高的有效率，相比三药的优势是更加安全。三药目前只适合高选择的部分人群，这一点NCCN和ESMO指南高度一致，均是推荐三药±贝伐珠单抗只适合部分治疗意愿积极，体力状况好的人群。目前研究采用的则是双药方案，其中肝转移患者人群的有效率也可以达到65%以上，其有效率与三药方案基本相似。然而三药方案的严重血液学毒性和腹泻发生率高达30%，毒副作用的增加不可避免使得患者的依从性，耐受性以及后续的局部治疗的安全性降低。另外三药方案中的各个药物的使用剂量都已经进行过改良也就是减量。此外，我们知道，目前转化治疗的成功率并不高，所以三药转化失败的患者将要面对后续无药可用的窘境。

第二个辩题基于目前局部进展期直肠癌治疗策略多样化，在当前指南推荐的新辅助同步放化疗基础上，如何进一步提高pCR率以及减少治疗相关毒性是当前研究不断探索的和追求的目标。本次辩论环节包括了支持直接手术、新辅助放化疗以及单纯新辅助化疗三个辩方，对该辩题展开了激烈辩论。

支持直接手术的辩方认为，新辅助治疗后水肿严重，切割闭合困难，纤维化发生率高，手术分离困难。放疗可能导致直肠癌手术质量下降。不能片面追求新辅助放化疗的疗效，而忽视最根本的手术质量。随着放化疗与手术间隔时间增加，手术难度也显著增加。手术间隔大于8周，手术质量也显著下降。放化疗效果好，不代表手术质量好，是两个不同的概念。术前放化疗明显增加术后吻合口瘘的风险。术前放疗影响患者性功能、排便功能，降低患者生活治疗。目前是不是所有T3和N+的患者都必须行术前放化疗呢？年的ESMO直肠癌指南就已经做出了修订，部分T3的患者，如果能够保证手术质量是可以选择直接手术，免除术前新辅助放化疗的。毕竟CRM才是患者复发的决定性因素，如何保证高质量的手术例如改进手术技术和方式，从而降低环周切缘阳性率才是降低局部复发的关键，才是我们努力的方向，依赖新辅助放化疗也许顾此失彼。此外放化疗还加重了患者治疗费用和社会经济学负担。

支持新辅助放化疗的辩方指出，放化疗技术不断在优化。一方面是增效，一方面的减轻毒副作用。在增效方面，从标准模式通过增加放化疗剂量，延长间隔或者间隔期增加化疗策略等来提高新辅助治疗疗效。目前研究文献报道患者新辅助放化疗的pCR率可达到38%。我们让肿瘤竟可能充分退缩的终极目标就是借鉴肛管鳞癌的非手术治疗模式。MSKCC的回顾性数据显示，通过新辅助放化疗获得完全缓解的患者选择WATCHWAIT的患者逐年增加。竟然是追求pCR，如果仅仅是单纯化疗就会显得力不从心了。年WW国际数据库建立，显示了全世界对该策略的重视和







































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